肺挫伤的X线及CT诊断

王界旗

[摘要] 目的 探讨如何更好地运用影像检查方法,以提高肺挫伤的早期诊断。方法 回顾分析了42例肺挫伤的临床资料及影像学表现。结果 42例肺挫伤中,首次检查中X线作出诊断的37例,漏诊5例,占11.9%;CT均能作出正确诊断,而且CT比X线更能详细地显示肺挫伤的程度及并发症诊断。结论 影像学检查对肺挫伤及其并发症可作出正确诊断;根据临床尽早应用CT检查,可提高肺挫伤的早期诊断。

[关键词] 肺挫伤;X线;CT;影像表现

回顾分析了本院自2006年1月至2008年12月共收治的48例肺挫伤的临床资料及影像学表现。着重分析其X线及CT表现,并探讨如何更好地运用影像检查方法,以提高肺挫伤的早期诊断,为临床治疗提供影像学依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组42例,男28例,女14例。年龄15～66岁。单侧肺挫伤32例,双侧肺挫伤10例。伴肋骨骨折31例,肺挫裂伤18例,胸腔积液22例;血气胸12例,皮下及纵隔气肿23例,心包积血1例;合并颅脑损伤7例,腹腔脏器损伤5例,脊柱损伤2例,四肢骨折9例。

2 结果

2.1 在42例肺挫伤中,肺挫伤X线平片表现为肺纹理粗而模糊,伴斑点状模糊影11例,或斑片状、大片状的实变阴影26例;伴有肺门影增大、模糊5例, 胸膜影增厚15例,胸腔积液10例,血气胸10例合并肺挫裂伤7例。肺挫伤CT表现为肺纹理粗而模糊,伴斑点状模糊影14例,或斑片状、大片状的实变阴影28例,伴有肺门影增大、模糊16例, 胸膜影增厚34例,胸腔积液22例,血气胸12例,合并肺挫裂伤18例,纵隔气肿2例,心包积血1例。

3 讨论

肺挫伤是因车祸、严重钝器伤、高处坠落及砸伤等引起胸部创伤后的严重并发症,其发病机制尚未完全清楚。多数学者认为是强大暴力作用于胸壁,使胸腔容积缩小,增高的胸内压力压迫肺脏引起肺实质出血和水肿,外力消除后变形的胸廓弹回,在产生胸内负压的瞬间,又导致原损伤区的附加损伤。肺挫伤的病理生理变化表现为早期肺间质出血、水肿,继之,间质液体聚积及肺泡膜弥散功能减退,通气与灌注比例失调,导致缺氧,肺血管阻力增加,肺血流量减少及肺顺应性降低,因而易发生ARDS[1]。肺挫伤的临床上以胸闷、呼吸困难、咯血为主要症状,肺部听诊呼吸音低及湿性啰音,血气分析动脉血氧分压(PaO2 )及氧合指数(PaO2 /FiO2 )明显下降。

目前X线胸片仍是胸部创伤的常规检查方法,但胸部平片由于受各种组织重叠的影响,再加上受密度分辨率的限制,对于一些隐匿部位如肺尖、心后区、纵隔、横膈及大血管处病灶难以发现;还受病灶的大小、密度等因素的影响而容易造成遗漏[2]。本组病例中,X线胸片漏诊5例,其中2例因为病灶分别位于心后区及膈下,X线胸片未能发现;3例因为轻度肺挫伤的病灶太小或密度不高,X线胸片也未能发现。而由于CT扫描图像无重叠,并且有很高的密度分辨率,对于上述平片难以发现易遗漏的病灶均可一览无遗。在X线胸片漏诊5例中,CT清晰显示病灶分别位于心后区及膈下各1例,在3例X线胸片漏诊的轻度肺挫伤中,CT检查:1例显示明显云絮状阴影,2例仅显示胸膜下少许条絮状阴影,而胸膜下条絮征是肺挫伤的重要CT征象,对肺挫伤具有较高的诊断价值[3]。在显示肺挫伤的程度及并发症诊断方面,X线平片也远不及CT。 CT检查是早期明确肺撕裂伤诊断及严重程度的最敏感、最特异的检查手段[4]。本组病例中,在18例合并肺挫裂伤中,X线平片诊断合并肺挫裂伤7例,而漏诊11例;而CT能准确作出诊断。Vagner[5]等按CT表现、损伤机制、有无肋骨骨折及手术情况把肺挫裂伤分为4型:Ⅰ型:肺实质内不按支气管解剖分布的充气囊腔或气液面的空腔,偶有气胸,是柔软的胸壁突然受压引起肺泡破裂所致。Ⅱ型:椎旁肺实质内含气囊腔或气液面的空腔,是柔软的低位胸壁受到急速严重挤压,将下肺叶移向椎体所产生剪切力所致。Ⅲ型:肋骨骨折断端穿透肺实质所致的近胸壁的小囊腔或线样透亮影,常有气胸。Ⅳ型:原有稳固的胸膜肺粘连,突然受压或肋骨骨折所引起的肺撕裂,只有手术或尸解证实。本组Ⅰ型13例,Ⅱ型5例,Ⅲ型、Ⅳ型无。同文献相符。CT能检出X线平片难以显示的少量血胸、气胸或胸膜增厚,也能发现少量纵隔气肿及纵隔血肿,12例胸腔少量积液,2例少量血气胸,2例纵隔少量气肿,1例心包积血,平片均未能显示而漏诊,而CT一目了然。Morrisl[6]等报道,螺旋CT能确诊所有的主动脉损伤,和CT血管造影结合几乎能代替插管法主动脉造影。CT发现血心包敏感性较高,能发现50 ml的积液,并在心包填塞前诊断出血心包[7]。对肋骨骨折平片显示较好。

肺挫伤多在于受伤即刻或伤后6 h左右出现,24～48 h开始吸收,3～4 d可完全吸收,吸收较慢者可1～2周后完全吸收。临床治疗是保持呼吸道通畅,吸氧,抗休克,抗生素及糖皮质激素的应用,有合并伤者作相应处理。严重肺挫伤应采取综合治疗措施,除积极治疗肺挫伤外,对气道内血凝块阻塞气道的患者应及时采取纤维支气管镜冲洗气道清除血块,严重的浮动胸壁应作固定。低氧血症和有急性呼吸窘迫综合征先兆者,及时使用呼吸机及早期气管切开能提高生存[8]。早期明确诊断及综合治疗能提高肺挫伤疗效,降低死亡率。对早期创伤性湿肺的影像诊断,CT具有更大的敏感性和特异性。根据临床表现,在病情允许下,应尽早行CT检查;可以提高病变的检出率和诊断的准确率。肺挫伤的病变形态多样 ,短期变化大 ,运用胸部X线和CT复查可明确病变的性质,了解病变转归 ,避免漏诊与误诊 ,为临床治疗提供影像学依据。

参考文献

[1] 黄孝迈,秦文翰,孙玉鹗.现代胸外科学.人民军医出版社,1997:705706.

[2] 魏小铨.胸部病变X线胸部平片与CT检查对照比较.中国医学影像技术,2000:555556.

[3] 舒圣捷,刘白鹭. 胸膜下条絮征在肺挫伤中的诊断意义.放射学实践,2007:12.

[4] 玉香,肖海松,高文.肺挫裂伤的螺旋CT诊断价值.实用医技杂志,2008:8.

[5] Robert BW,Peter MJ.Pulmonary Confusion Evaluation and Classification by Computed Tomography.Surg Clin N A,1989,69(1):3140.

[6] Morrisl G,Pamela F,Paul M.CT aortography of thoracic aortic rupture. AJR,1996,166:955.

[7] Scott R Kerns,Sepencer B Gary.CT of Blunt Chest Trauma.AJR,1990, 154:55.

[8] 黄建.严重肺挫伤36例救治体会.现代医药卫生,2008:4.