胸膜腔刷检术对胸腔积液病因诊断的价值

雷明盛 胡成平

【摘要】 胸膜刷检术是将细胞刷经胸膜腔活检针送入胸腔,把细胞刷刷下的标本进行涂片,送细胞学检查的方法,对胸腔积液诊断阳性率高,操作简单,相对安全,且耐受性良好。在选择胸腔积液诊断方法时,宜遵循先易后繁的原则,如诊断率相近,要选择对患者创伤小的方法,胸膜刷检的细胞阳性率远远高于胸腔积液脱落细胞以及胸膜活检,主要用于肺部肿瘤、结核病以及各种炎症的检查,在胸腔积液病因诊断上有重要意义,值得临床推广应用。

【关键词】胸膜腔刷检术;胸腔积液;病因诊断

胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现,诊断胸腔以病因的诊断最为重要,胸腔积液在实验室检查中分为渗出液和漏出液。漏出液多有明确原发病,为非恶性,诊断明确;渗出液病因复杂,以结核和肺癌多见,亦可见于结节病等[1],但不易鉴别,因此临床上早期诊断十分重要。胸腔积液病因鉴别一直是临床上重视的问题,在国内主要是结核性和恶性胸腔积液的鉴别。除了胸腔积液的外观,常规,生化,细菌学,结核性胸膜炎和肿瘤标志物外,细胞学检查具有重要的价值。

1 适应证

不明原因的胸腔积液和包裹性积液。

2 禁忌证

张力性气胸;大咯血;血气胸,胸膜腔内仍有出血者;严重肺、心疾患或肝、肾、脑疾患。

3 操作方法

3.1 术前准备 在术前常规行血常规、出凝血机制以及B超定位等检查。

3.2 具体操作 患者取坐位,选择腋后线第7～8肋间或以B超定位胸液最低处为穿刺部位,常规消毒,铺巾后,用1%利多卡因局部麻醉至胸膜,麻药起效后将带有针芯的改良Cope套管针经皮刺入胸腔内,拔出针芯可见胸腔积液流出后,尽量将胸液抽尽(胸液较多时术前应分次抽出),以保证刷检时能刷到壁层胸膜,然后将胸膜细胞刷(日本OlympusBF1T40型纤维支气管镜的细胞刷,外径1.2 mm,与套管针内径相配)经胸膜活检针送入胸腔(无胸腔积液者则直接将胸膜细胞刷送入胸腔)。细胞刷进入胸腔的长度依B超检查的范围(或须检查的范围)而定,一般为15～20 cm,刷检时来回抽动细胞刷芯,同时变换活检针的方向,每个方向刷检数次,以保证刷检到不同部位的胸膜,扩大刷检的范围,动作要轻柔、缓慢、移动幅度不宜过大。刷检完毕,拔出细胞刷芯,将刷下的标本进行涂片 ,送细胞学检查。术中观 察患者的血压,心率及一般症状。

3.3 术后观察 注意患者有无发热、胸痛、气促的表现,必要时进行胸透观察有无气胸发生。

3.4 并发症及其处理 ①气胸。胸腔刷检术后一般都有一定量的气体滞留于胸膜腔内,数日后一般都可自行吸收,不需特殊处理。但少数患者,可出现持续性气胸;②皮下气肿。大多呈局限性,位于穿刺处,一般不需要特殊处理,可自行吸收,对严重者应行局部皮肤切开引流;③感染。胸膜腔刷检术后如出现发热或伤口出现脓性分泌物时应考虑术后感染。对于伤口局部感染,行全身抗生素治疗或行局部清洗和更换敷料等处理;④胸膜腔内出血。严重的出血一旦发生应积极处理,可用电凝或激光止血,必要时紧急开胸处理,同时给予输血等治疗;⑤肿瘤种植。穿刺肿瘤种植的发生,多见于恶性胸膜间皮瘤,对恶性胸腔积液患者刷检术后,应对共胸壁切口进行预防性放射治疗。

3.5 胸膜刷检的注意事项 ①刷检前胸腔积液应尽量少,既防止损伤脏层胸膜,又能保持毛刷在刷检中方向恒定,如有大量胸液者,术前应分次抽取;②有粘连及包裹者不宜采用刷检术;③咳嗽剧烈的患者可先用强烈镇咳药或镇静剂,否则容易引起气胸;④进入胸腔的毛刷长度应根据胸腔积液范围而定;⑤动作要轻柔、缓慢,移动幅度不宜过大,同时要交换活检针孔方向,以保证刷检到不同部位的胸膜,扩大刷检的范围;⑥刷检完毕时细胞刷芯应回缩到套针内连同套针一起拔出,否则胸腔积液易冲掉刷子上的细胞;⑦刷检时还可与胸腔积液实验室检查、胸膜活检同时进行,提高胸腔积液的诊断率。

4 病因诊断中的应用

4.1 结核性胸膜炎 刷检的标本除了可行病理检查外,还可行结核菌的培养,如病理改变是肉芽肿提示结核性胸膜炎的诊断,但95%以上的胸膜肉芽肿病变系结核性胸膜炎。如病理未发现肉芽肿病变,标本应该做抗酸染色,因为偶尔在标本中发现结核杆菌。经离心沉淀检查结核杆菌(TB)阳性率很低,即使是培养阳性率仍低于30% 。因此,采用刷检术和开展更为敏感方法证实或提示TB感染,非常必要[2],聚合酶链式反应(PCR)在结核性胸腔积液培养阳性的胸腔积液100%呈阳性,而对培养呈阴性的胸腔积液仅30% ~60%呈阳性。但PCR的污染风险大、目前常规的诊断手段无法支持该技术操作。

4.2 恶性胸腔积液 最重要的客观依据是从胸膜和胸液中检出恶性细胞,胸液细胞学检查诊断率高于胸膜活检[3],由于刷检针芯能到达胸腔深部且活动范围大,其诊断恶性胸腔积液的阳性率高达83%～91%,明显高于胸液细胞学(60%)和胸膜活检(51%)。胸膜组织学和胸液细胞学阳性率,取决于肿瘤类型和累及脏层胸膜程度及范围,若原发病变恶性程度高或(和)较晚期采取标本,检出阳性几率增高;先抽胸液后行胸膜刷检、活检,与先行胸膜刷检、活检,后抽取胸液相比,前者就更容易取到脏层胸膜的病变组织,阳性率高,后者则易取到壁层胸膜,阳性率低,易彩琼[4]等对15例胸腔积液患者胸腔穿刺术后行胸膜活检、抽取胸液、胸膜刷检分别留取组织及胸液送细胞学检查,发现胸膜刷检的阳性率高于胸液细胞学检查及胸膜活检,比较有显著性差异。

4.3 恶性胸膜间皮瘤 对恶性胸膜间皮瘤,常规胸腔穿刺和胸腔积液细胞学检查的阳性率均甚低,闭式胸膜活检的阳性率亦仅为50%～60%,两者联合应用的阳性率亦只有65%～70%,而胸腔刷检的诊断阳性率则可大大增加。

4.4 胸膜刷检在疑难性胸腔积液病因诊断中的价值 林涛[5]闭式经皮胸膜刷检在疑难性胸腔积液病因诊断中的价值,行刷检术16例,明确诊断者13例,确诊率为81.3%。15例行活检术,明确诊断者7例,确诊率为46.7%。

4.5 类风湿胸膜炎 临床少见,目前尚无特异性的诊断方法。闭式胸膜活检常常只表现为非特异性炎症,其目的大多是为了排除其他疾病。而胸腔刷检对类风湿胸膜炎有较高的诊断价值,胸膜脏层仅有不同程度的非特异性炎症。结合类风湿病的临床表现,以及呈渗出性胸腔积液、胸腔积液中无肿瘤细胞、微生物检查阴性等反应。

总之,诊断胸腔积液,胸膜刷检的细胞阳性率远远高于胸腔积液脱落细胞以及胸膜活检,主要用于肺部肿瘤、结核病以及各种炎症的检查,因此在胸腔积液病因诊断上有重要意义,值得临床推广应用。

参 考 文 献

[1] 岳红梅,吕燕,余勤,等.以多浆膜腔积液为表现的结节病1例.中国实用内科杂志,2008, 28(4):310311.

[2] 施焕中.结核性胸腔积液的诊断与治疗.中国实用内科杂志,2008 28(2):8791.

[3] 陈小玲.细胞学检测恶性胸腔积液临床分析.临床肺科杂志, 2004 9(6): 271272.

[4] 易彩琼,戴希友,张高萍,等.胸膜刷检在恶性胸腔积液诊断中的应用.临床肺科杂志,2008,3(13): 364.

[5] 林涛,王优,林爱俊,等.闭式经皮胸膜刷检在疑难性胸腔积液病因诊断中的价值.临床内科杂志,2002, 19(4):106.