急性胆胰疾患高危人群的治疗体会

仲人生 刘君德 阮 麒

[摘要] 目的 探讨高危人群急性胆胰疾患(ACPHS)的最佳治疗方法及效果。方法 回顾分析1990年3月～2008年10月我院收治的118例重症急性胆胰疾患合并糖尿病、高血压、冠心病、陈旧性脑出血、脑梗死、心肌梗死等或68岁以上高龄患者的治疗方法和效果。结果本组手术89例,治愈71例,好转13例,死亡5例,手术有效率94.3%,死亡率5.7%。非手术治疗组29例,好转9例,死亡20例,有效率31%,死亡率69%。两组比较有显著差异性(P<0.01)。结论ACPHS应在内科支持配合下及早手术,ACPHS不是手术绝对禁忌证,相反,早期手术可提高存活率和治愈率,降低死亡率,术后中西医结合治疗具有显著优越性。

[关键词] 重症;急性胆胰疾患;高危人群

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-70-02

我院1990年3月～2008年10月收治急性胆胰疾患合并多种并发症和或高龄患者118例,经积极、迅速的准备,在内科的配合下及早手术治疗,术后实行中西医结合用药,取得了较好疗效,现报告于下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组男52例,女66例,年龄最小36岁,最大84岁,其中68～70岁35例,71～84岁11例。本组急性化脓性胆管炎92例,急性出血性胰腺炎9例,胆源性胰腺炎6例,急性结石性胆囊炎11例。合并糖尿病39例,合并冠心病47例,合并陈旧性心肌梗死12例,合并脑血管疾患8例,合并肺心病7例,合并高血压51例,合并前列腺增生24例。

1.2治疗方法

本组在内科配合下积极迅速的做术前准备后行急诊手术74例,择期手术15例。其中急诊做胆囊造瘘2例,胆囊切除7例,胆总管切开引流减压49例,胆囊切除胆总管探查11例,做胰腺包膜切开减压冲洗5例。择期手术治疗是由于患者、家属的要求或并发症近期较重等原因,待并发症稳定后再手术。择期手术15例患者均在治疗胆胰疾病的同时兼治并发症,如对高血压行降压治疗,对糖尿病行胰岛素正规治疗,对前列腺增生行导尿和药物治疗等。手术后采用中西医结合治疗,方以柴胡疏肝散和清胰汤加减。未手术组29例予以抗休克、抗感染等对症治疗,其中家属要求转院7例。

2 结果

手术89例,痊愈71例,好转13例,死亡5例,有效率94.3%,手术组死亡率5.7%。死亡原因:心肌梗死1例,脑血管意外1例,中毒性休克3例。保守治疗组29例,好转9例,住院期间死于中毒性休克和多器官衰竭20例。保守治疗组治愈率31%,死亡率69%。两组经统计学处理,有显著差异性(P<0.01)。

3 讨论

ACPHS病情本已严重,若是68岁以上高龄或合并有冠心病、糖尿病、高血压病等则增加了更多的危险性,是否急诊手术很难决定,特别是在当今医疗环境中,接诊这类病人风险倍增,尤其是手术治疗。

虽然ACPHS患者有严重合并症,但主要矛盾是胆胰疾患,大多是胆胰管系的急性梗阻继发的炎症,而其合并症貌似严重却已是承受了较长时间的,早已习惯了的疾患,身体对其已产生了耐受性。该类患者第一时间,第一致死性因素是急性胆胰管梗阻和炎症,或是炎症致管道狭窄、梗阻,导致胆胰管道内高压,胆道黏膜破损,细菌逆行或血行在胆胰管道内繁殖,代谢产生的毒素迅即发生毒血症,内毒素血症,败血症及高胆红素血症,并构成全身代谢和内环境的紊乱及多器官损害。首当其冲的是肝脏损害,造成供能、合成代谢及解毒功能障碍以及肝胆血屏作用破坏和网状内皮系统功能衰竭,细菌和毒素反复入血进一步加重毒血症、败血症,加重对肺、肾、心、脑等多器官的损伤。突然发生的不完全梗阻较之缓慢发生的完全梗阻更易于发生重症急性胆管炎(ACST)。

该组的高龄患者则由于老年人反应迟钝,且症状和体征都不如中青年突出典型,往往就诊较晚。同时老年人的病理反应也相对较迟缓,不如青年人反应激烈,因此老年也不应列为手术禁忌。虽然该组患者病情危重,复杂多变,但解除梗阻却是阻断连锁反应,恶性循环,防止病情恶化的必须手段。而且应是在发生ACST之前或早期。虽然直到发生雷氏五联征时也可手术,但死亡率已倍增,这是20世纪60年代以来普外科医生基本一致的观点。文献上大量病例的报告证实手术组的死亡率远远低于未手术组,后者的死亡率高达70%。但必要的术前检查和准备工作也是必不可少的。在明确诊断后立即行抗休克、抗感染、纠酸、纠正水电解质紊乱等。必要时会请内科协同处理合并症,并做好详细术前准备,拟定合适的手术方案。力争在6h内手术,不把其他系统长久存在的并发症作为手术禁忌,更不强调治愈并发症再手术。手术方式以解除胆道高压为主要目的。可根据术中患者的情况,分别采取不同的手术方式,不可刻意追求手术完美,彻底根治病因,尤其是老年人。由于老年人病情变化快,适时手术是防止病情恶化和抢救生命的重要措施。老年人手术治疗的目的是延长病人生命或改善生活质量,所以手术应尽量减少对病人的创伤,选择简单有效的术式。

祖国医学认为,急性胆胰疾患乃邪毒侵入脏腑,滞留少阳胆经,化热生火深入营血,因胆胰胃肠相连,故牵连足阳明胃经和手太阳小肠甚至厥阴心经肝经。故而出现大热,脘腹胀痛乃至神昏癫狂、谵妄,治宜排毒解毒、清热泻火、疏肝利胆、通肠消积、敛阴和营。方以柴胡疏肝散和清胰汤化裁,药用柴胡、大黄、黄苓、黄连、芒硝、白芍、木香、延胡、枳壳、丹参等。方中柴胡、木香疏肝理气止痛,“三黄”清热解毒,大黄加芒硝消导积滞,排毒解毒,白芍敛阴和营,全方祛邪并调节整体阴阳。据现代药理研究认为,大黄、黄苓、黄连对多种病原微生物具有抑制和杀灭作用,对抗生素耐药者也有效,并能抑制白三烯生成,有明显的清除炎症介质和氧自由基的功效。大量文献报告和我们的经验都证明中西医结合治疗ACPHS具有显著优越性。

总之,我们认为急性胆胰疾患的高危人群不能列为手术禁忌,应及早手术,疏通胆道,清除坏死胰腺组织,引流病灶,并中西医结合用药,才能降低死亡率,提高治愈率。

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(收稿日期:2009-02-28)