新医改“公益性”误区

顾昕

新医改方案公布之后，无论是某些官方的定调，还是某些民间的解读，都把“公益性”挂在嘴边。所谓“回归公益性”，成为新医改方案的新标签。更有甚者，还有一些人把新医改方案的基调解释为“摈弃市场化”，把“摈弃市场化”视为“回归公益性”的不二法门。

摈弃市场化无助公益性

让公立医院回归“公益性”，有人认为就要“摈弃市场化”，让国家把医院养起来。殊不知此举不可行.事实证明也没有效果。

“公益性”，顾名思义，就是众人获益。在医疗卫生领域，游戏规则（亦即“制度”）究竟如何制订，才能让众人获益呢？这恐怕是此次新医改最为关注，也试图解决的一个问题。其实，岂止是新医改，所有的改革（即“制度变革”）都是试图建立让众人获益的新制度，至少也要做到不会让任何一个群体受损，也就是所谓的“帕累托改进”。因此，成功的改革必定要体现“公益性”。

在过去的30年，或者说在整个中国苦难的现代化历史乃至几千年的发展历程中，最具公益性的改革毫无疑问就是走向市场经济。中华民族的伟大复兴初现曙光，归根结底即是在20世纪的最后时刻选择了市场经济。

医疗卫生难道有什么特殊性吗？

有人说有，因为据说看病治病是每一个人的基本需要，无论穷富，有病不医就会病死。的确如此。难道为了满足所谓的“基本需要”，我们就一定要国家大包大揽吗？一日三餐也是每一个人的基本需要，不能满足就可能饿死。曾几何时，为了实现人人有饭吃这一“公益”目标，中国建立了人民公社和粮食的统购统销制度，粮食的生产和购销完全由国家管控下来。结果，30多年前的中国人吃喝都发愁，很多人连最简单的一日三餐都无法获得。有些人甚至饿死。

30年前。中国开始走上市场化的道路。人民公社解体了，粮食统购统销体系打破了，对广大的民众来说，不但一日三餐不成问题了，而且其餐饮得到了极大的丰富和改善，乃至很多人被迫要为营养过剩而发愁了。当然，在市场化之后，还有贫困者的基本生活得不到保障，于是政府建立最低生活保障制度。

政府也是“市场角色”

医疗也是一样。基本医疗服务固然是民众生活的基本必需品，但是没有理由认定民众的基本必需品一定要由国家来提供，或者说一定要摈弃市场化。无论在世界何处，基本医疗服务都由市场来提供。即便是公立医疗机构，也同民营医疗机构在同一个市场中竞争。市场提供的基本医疗服务（例如某些手术以及住院）也许不便宜，不要说低收入者无法负担，有时就连殷实之家也一时间无力筹措其医药费用。要想解决这一问题，出路很简单，健全医疗保障体系就可以了。

正如建立最低生活保障制度一样，建立健全医疗保障体系是政府的责任。每个人都会生病，而且都有可能生大病，因此大家均面临着高额医药费用的风险，即所谓的“看病贵”。要解决“看病贵”问题，就要推进全民医保。人人参加医疗保险，平时缴纳数额不大的保费，看病治病时由医保机构支付大部分医药费用，其风险就分摊了。如此一来，人人有病能医的“公益性”目标也就实现了。说白了，医疗卫生事业要实现“公益性”，关键在于全民医保。

很多人把政府与市场对立起来，认为政府主导了什么事情就是“摈弃市场化”。其实，政府恰恰是市场经济体系中的一个角色，在某些情况下还是重要的角色。任何一个市场经济体都不是无政府的，这是最为简明的道理。政府主导社会保障体系的建设，根本与“摈弃市场化”毫无关系。社会保障体系本身就是市场经济体系的一个组成部分，其功能在于帮助民众防范市场带来的所谓“社会风险”（SocialRisks），其中生病就是社会风险之一。

值得庆幸的是，新医改方案采纳了这一思路，有史以来第一次把覆盖城乡所有民众的基本医疗保障体系当成了政府施政的目标。走向全民医保的具体路径，就是巩固和完善已有的城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗（简称“新农合”）。政府通过公共财政投入巨资，提高这三大公立医疗保险的筹资水平，吸引、鼓励。帮助民众参保。在未来的3年内，政府将把8500亿元的大约三分之二投入基本医疗保障体系，即所谓的“补需方”。首先，政府将通过财政，在3年内为所有困难、停产和破产的国有企业职工和离退休者，一次性缴纳10年的医保费，彻底解决计划体制遗留下来的历史问题。其次，政府将把城镇居民医保和新农合的政府补贴从每人最低80元提高到120元。第三，政府将拨出巨资，通过城乡医疗救助体系，为低收入者支付参加公立医疗保险的保费。

通过公共财政“补需方”的大手笔，中国不仅可以在近期内实现全民医保，而且基本医疗保障体系的筹资水平会大大提高。新医改方案还明确提出，医保基金必须积极探索合理的结余水平，即意味着医保基金将为参保者大幅度提高医药费用的支付水平。依照新医改方案提出的具体路径，基本医疗保障体系未来的筹资水平，完全实现参保者看病治病付小头，医保机构付大头的目标。

换言之，全民医保将确保医疗卫生事业的社会公益性。

别拿“本分”当目标

然而，新医改方案同时提出了公立医院回归“公益性”的目标。其内涵新医改方案没有明说，所有支持这一思路的“专家”也没有给出明确的解释。

有些人认为，“以病人为中心”就是公立医院社会公益性的体现。这种解释近乎废话。实际上，所有的营利性组织都要以客户（消费者）为中心：假如你不这样做，那就不可能在较长一段时间内生存并且发展下去。医院的客户就是病人，“以病人为中心”对医院来说，本来是天经地义的事情，没有必要强调并且拔高为“社会公益性”。

然而，这样的论述居然出现了，原因很简单，相当一部分公立医疗机构并没有“以病人为中心”。“脸难看，话难听”还是小事，更为严重的是不合理诊疗、不合理用药。所有人都明白“是药三分毒”的道理，但目前中国不合理用药问题已到了触目惊心的地步。让千万人感动的著名舞蹈“千手观音”，其表演者绝大部分都是因抗生素滥用而致聋的。

为了消除这些弊端，让公立医疗机构回归所谓的“公益性”（其实就是回归正常状态），很多人想出的办法就是“摈弃市场化”，由国家把医疗机构办起来，把其中的医护人员养起来。在这些人看来，公立医疗机构吃皇粮了，它们自然就会为人民服务。在中国的大地上，吃皇粮的公立机构少吗？很多公立机构的墙壁上都刷有毛主席“为人民服务”的草书大字，结果又怎样呢？

另外，即便从现实角度来考虑，国家财政根本就不可能把所有公立医疗机构养起来。现在，所有公立医疗机构的年收入大约在6000亿元，而国家拨给它们的钱不到500亿元。在短期内翻十番，这可能吗？政府既不是观音菩萨，也没有聚宝盆。

因此，新医改方案明确的改革思路是通过走向全民医保筹集大量的医疗资金，医保机构代表参保者的利益向医疗机构购买医药服务;医疗机构走向市场化，无论是公立的还是民营的，无论是营利性的还是非营利性的，都在同一个市场中公平地竞争。

“看不见的手”可以带来“社会公益性”。亚当·斯密的思想是马克思主义的三个来源之一。小至新医改，大至中华民族的复兴，都要靠“看不见的手”。这才是“公益性”之谜的谜底。

编辑 王何畏 美编 虎妹