老年低钠血症74例临床分析

2009-06-08 03:35许瑞琴
中国社区医师 2009年9期
关键词:补钠外液血钠

许瑞琴 等

资料与方法

2004年5月~2008年7月收治老年低钠血症患者74例,其中男62例,女12例;年龄72~90岁,平均78.6岁。慢性肺心病右心功能衰竭42例,高心病、冠心病左心、全心功能衰竭23例,扩张性心肌病全心功能衰竭4例,晚期恶性肿瘤3例,包括牙龈癌2例、前列腺癌1例,老年营养不良3例。均为血清钠108~128mmol/L的重症低钠血症患者。稀释型低钠血症49例,钠丢失型低钠血症25例。经治疗68例血清钠恢复正常,症状消失;6例死亡。

症状和体征均有厌食、乏力、精神萎靡,37例恶心、呕吐,19例烦躁、意识障碍、抽搐、小便失禁。查体:血压偏低,意识障碍者双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈强直阴性,四肢肌力弱,活动正常,肌张力低下,病理反射阴性:腹部柔软,无压痛及反跳痛。

辅助检查血清钠108~128mmol/L,血浆渗透量浓度<280mmol/L,尿钠减少或正常,血尿素氮增高,有或无低钾血症。9例查脑CT排除急性脑血管病。22例超声检查排除急性胆囊炎、胰腺炎。

诊断本组以消化系统和神经系统的症状较为突出,依据体征和相关的辅助检查,排除上述系统器质性病变,诊断为低钠血症。

治疗方法积极治疗原发病。稀释型低钠血症限水补钠,钠丢失型低钠血症补钠补水。

补钠公式:缺钠的补钠量(mmol)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测定值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女性0.5)(体液总量);补钠量(mmol)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测定值(mmol/L)]×体重(kg)×0.2(细胞外液量)。

每日给予计算所得缺钠量的1/3~1/2为宜,监测血钠变化。

重症低钠血症(血钠<120mmol/L)除限水外,尚需补3%盐水,以改善细胞外液低渗引起的细胞水肿。对慢性充血性心力衰竭病人,原则上每小时提高血清钠0.5~1mmol/L,当血清钠升高10%或症状消失时治疗即停止。

预后经积极治疗,3例严重基础疾病低钠血症和3例晚期恶性肿瘤病例死亡,68例血清钠恢复正常,症状消失,治愈率93%。

讨论

老年慢性低钠血症治疗应限水入量,血钠<110mmol/L则应补3%盐水和服用袢利尿剂(速尿),用于防止补高渗盐水会加重心衰,同时合用速尿加强排水也有利与提高血钠浓度。另外,应注意重症低钠血症过量纠正血钠会引起桥脑中央髓鞘溶解症,通常补钠速度应<0.5mmol/(L·小时)。当血钠>130mmol/L,则应停止补钠,以防止继续补钠引起高钠和高氯血症。

由于老年慢性肺心病的病人常年低盐饮食,治疗时如仅输入葡萄糖液则易引起,或伴有吐泻、大量出汗等导致缺钠型低钠血症;老年营养不良和恶性肿瘤的病人,因细胞内蛋白质的消耗、电解质的消耗,致低蛋白血症及缺钠型低钠血症。钠离子主要在细胞外液,故低钠导致细胞外液渗透压降低。水移入细胞内而致脑肾等各脏器细胞水肿,引起功能不全。低渗血症时渴感中枢被抑制而造成脱水又不愿饮水征象,故更易发生血容量不足。临床上稀释型低钠血症和钠丢失型低钠血症有时是并存的。实验室检查有血钠低、血浆渗透量浓度低、血容量低、血液浓缩、尿排量亦低,以及中心静脉压降低。治疗应根据具体情况补充钠和水。

在老年心衰病人的治疗中,低钠血症也是心衰病人治疗药物的不良反应。虽然静脉用利尿剂对排水时有效,但常常加重电解质的丢失;噻嗪类利尿剂是最常见的引起低钠血症的危险因素。噻嗪类利尿剂引起低钠血症通常在用药2周时发生,呋塞米引起的低钠血症发生时间更晚些。袢利尿剂也会激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统,增加血管紧张素Ⅱ水平,反过来通过刺激非渗透性机制使抗利尿激素释放。由于利尿剂促进水排泄,导致口渴,水摄入增加也加重低钠血症程度。故对老年慢性心功能不全加重期治疗时,噻嗪类利屎剂和非噻嗪类制剂隔日交替使用,可减轻药物的不良反应,降低低钠血症的发生率。

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