手足口病诊疗指南（２００８年版）

据卫生部报道，2009年3月全国通过传染病网络直报系统报告的手足口病病例是54713例，死亡31例。从今年年初到4月7日，网络直报显示，全国累计报告手足口病例115618例，其中重症773例，死亡50例。

在死亡病例中，山东菏泽13人，河南商邱11人，河南开封5人。报告病例比较多的省份是河南、山东、江苏、广西、安徽、广东、河北、湖北、湖南和浙江，这10个省报告的病例数占总病例数的80％，报告的病例以婴幼儿为主，<5岁占到了94.8％，<3岁占到了77.6％。

卫生部有关人士表示，目前手足口病防治的形势和特点没有发生大的变化，还是主要流行在农村地区。而且今年疫情的发病比往年有所提前，病例空间主要出现在两个区域，一个是山东、河南、安徽、江苏交界的区域，另外是广西、广东、云南的局部地区，这两个地区呈现了一个高发的态势。今年我国内地的手足口病的发病还处于一个上升的阶段，今后一段时间报告病例数还会增加，在5～7月份有可能达到一个高峰。

为了更好地做好手足口病的防治工作，使广大基层医生能全面规范地掌握手足口病的诊疗常识，本刊将卫生部制定的《手足口病诊疗指南》(2008年版)奉献给读者，希望学习之后会有所裨益。

手足口病是由肠道病毒[以柯萨奇A组16型(coxAl6)，肠道病毒71型(EV71)多见]引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以<3岁年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

临床表现

普通病例表现急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。

重症病例表现少数病例(尤其是<3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。

神经系统：精神差、嗜睡、易惊：头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。

呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿哕音或痰呜音。

循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

实验室检查

血常规普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。

血生化检查部分病例可有轻度ALT、AST、CK-tdB升高，重症病例可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。

脑脊液检查神经系统受累时可有以下异常：外观清亮。压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

病原学检查肠道病毒(coxA16、EV71等)特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。

血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxAl6或其他肠道病毒中和抗体有>4倍的升高。

物理学检查

胸片可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。

磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。

脑电图部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。

超声心动图左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣反流。

心电图无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q－T间期延长，ST-T改变。

诊断标准

临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部x线、超声心动图检查可有异常。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。

确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

●肠道病毒(coxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。

●分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxAl6或其他可引起手足口病的肠道病毒。

●急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有>4倍的升高。

鉴别诊断

普通病例需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。

重症病例与其他中枢神经系统感染鉴别：①其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。②以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。

与重症肺炎鉴别；重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。

循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。

重症病例早期识别

具有以下临床特征，尤其<3岁的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

●持续高热不退。

●精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。

●呼吸、心率增快。

●出冷汗、末梢循环不良。

●高血压或低血压。

●外周血白细胞计数明显增高。

●高血糖。

处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过：体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。

普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。

<3岁患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程≤5天应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。

具备以下情况之一者应住院治疗：①嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。②肢体肌阵挛、无力或瘫痪。③呼吸浅促，困难。④面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢(与发热程度不相称)，末梢循环不良。

具备上述第③、④条之一者应收入ICU救治。治疗

普通病例①一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。②对症治疗：发热等症状采用中西药物结合治疗。

重症病例神经系统受累治疗：①控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g／(kg·次)，每4～8小时1次，20～30分钟静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。②静脉注射免疫球蛋白，总量2g／kg，分2～5天给予。③酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2 mg／(kg·日)：氢化可的松3～5mg／(kg·日)；地塞米松0.2～0.5mg／(kg·日)，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险，可考虑加大剂量，如在2～3天内给予甲基泼尼松龙10～20 mg／(kg·日)(单次最大剂量41 g)或地塞米松0.5～1.0 mg／(kg·日)。④其他对症治疗：降温、镇静、止惊。⑤严密观察病情变化，密切监护。

呼吸、循环衰竭治疗：①保持呼吸道通畅，吸氧。②确保2条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。③呼吸功能障碍时，及时气管插管，使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80％～100％，PIP 20～30 cm H20，PEEP 4～8 cmH20，f20～40次／分，潮气量6～8ml／kg。根据血气、x线胸片结果随时调整呼吸机参数。④在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压测定调整液量)。⑤头肩抬高15°～30°，保持中立位：留置胃管、导尿管。⑥药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。⑦保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。⑨监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。⑨抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。⑩有效抗生素防治继发肺部细菌感染。

恢复期治疗：①避免继发呼吸道等感染。②促进各脏器功能恢复。③功能康复治疗或中西医结合治疗。