脊柱结核硬膜外麻醉刺破硬膜１２７例随访观察

郜雪慧　周祥真

【摘要】 目的 脊柱结核手术实施硬膜外麻醉时刺破硬膜127例的随访观察。方法 1974-2007年间对实施脊柱结核病灶清除术，减压术及内固定术采用硬膜外麻醉方法共17162例。全组病例中胸椎结核5007例，胸腰段结核1342例，腰椎结核8178例，胸椎及腰椎多结段结核2272例。其中硬膜外麻醉时刺破127 例。胸椎及腰椎结核硬膜外麻醉穿刺进针点的选择：胸椎结核多以病变椎体棘突间隙或临近病椎棘突间隙为穿刺点，腰椎多以胸11~12棘突间隙或胸12~腰1棘突间隙为穿刺点。大多病例实施正入法穿刺，部分病例实施侧入法穿刺。结果 本组预计在硬膜外麻醉下实施手术17 162例，实际硬膜外穿刺成功16 510例，成功率96.2%。其中穿刺失败刺破硬膜127例。经随访观察，此组病例中无一例出现脑脊髓膜炎及其他部位结核扩散。结论 脊柱结核手术实施硬膜外麻醉安全可靠，是最佳的麻醉方法之一。

【关键词】 脊柱结核；硬膜外麻醉 ；刺破硬膜 ；随访结果

我院自1974-2007年间共在硬膜外麻醉下实施脊柱结核手术17 162例。其中穿刺时破硬膜127例。现将随访结果报告如下。

1 临床资料

1.1 此组127例中，男77例，女50例，年龄最小15岁，最大62岁。胸椎结核75例，胸椎多节段32例。腰椎结核15例，腰椎多节段5例。全组127例刺破硬膜部位均在胸椎部位，其中病椎间隙穿刺破硬膜23例。随访1～18年，平均6.7年。结果无一例出现继发脑脊髓膜炎和继发感染及其他部位的结核扩散。

1.2 脊柱结核手术采用硬膜外麻醉目前仍存在争议。我院几十年的临床实践证明，采用此种麻醉方法，具有术中易管理，术后恢复快，增加手术的安全性，减少并发症，大有可取之处。

2 讨论

2.1 脊柱结核主要病理改变为椎体破坏呈楔变。以脊柱后突成角畸形为主要特征，伴胸腰部疼痛，活动受限，严重者出现截瘫。特点：结核中毒症状重，病史长，体质差，脊柱稳定性差。脊突旁脓肿，病灶形成瘘道，局部感染，并发肺结核等。国内外文献及麻醉界学者多认为此类患者禁忌选用硬膜外麻醉。原因为易导致结核扩散和继发感染。如果选用全身麻醉实施手术需要的设备复杂，且并发症较多。为术后的护理和恢复增加难度，增加费用。尤其手术中误伤脊髓和神经时不易察觉，为外科手术增加了难度。

2.2 为扩大脊柱结核手术适应证，减轻患者的痛苦和经济负担，我院自1774年始至今已对17162例脊柱结核患者采用硬膜外麻醉方法实施手术。体位一般选择切口侧在下侧卧位，有利体位引流。穿刺点选择：高位胸椎一般在病椎间隙或病椎上一棘突间隙。下位胸椎一般选择病椎上1～2个棘突间隙。腰椎手术一般选择胸11～胸12棘突间隙或胸12～腰1棘突间隙穿刺。穿刺成功后一般以1%～2%利多卡因3～5 ml为实验剂量。5～20 min出现麻醉平面后，首次量给0.5%～0.75%布比卡因5～10 ml或0.75%～1%罗哌卡因5～15 ml。视手术进程，麻醉效果，患者情况可再次追加。临床实践证明，此方法对脊柱结核比较适用，因脊柱结核病程长，均有不同程度的慢性消耗，患者体质较差。应用硬膜外麻醉对全身影响较小，容易耐受，术中术后易于管理。而且成功率高，效果好，减少副损伤，增加了手术的安全性。缩短了住院时间，减轻了患者的经济负担。对有些并发肺结核或其他并发症不适合全身麻醉的病例带来了康复的希望。

2.3 127例刺破硬膜的病例中，回病房后出现头痛的3例，给予对症处理后均好转。腰痛者4例。所占比例与全组17 162例出现腰痛的比例无明显差异。无一例出现脑脊液漏等严重的并发症。其中26例在1～2周后再次实施硬膜外麻醉进行手术，仅有2例出现平面过广，对症处理后实施手术。有文献报道硬膜刺破需3个月左右才能愈合，但是实践中刺破硬膜1～2周后再次实施硬膜外麻醉基本无局麻药渗漏现象。

2.4 随着外科手术技术的发展，我院自2002年以后为增加脊柱结核病灶清除术后脊柱的稳定性，采用胸椎脊柱钢板固定术，腰椎后路钉棒系统固定术。此术式大大缩短了患者术后的卧床时间，有利于患者术后的康复，减轻了患者的痛苦和负担。提高了患者的生活质量。但胸椎患者实施后路钉棒固定术给连续硬膜外麻醉保留硬膜外导管带来了困难，所以，一般采用一次性给药或术中必要时拔除硬膜外导管拔管。腰椎手术由于硬膜外穿刺点距离病椎远。只要术中术者小心，麻醉师仔细观察术中有无导管脱落，一般不影响术中追加给药。我院有3例术中硬膜外导管被带出现象，有2例导管在术中被切断，及时发现，取出断端。

2.5 脊柱结核虽然部分患者有后凸畸形，只要穿刺按照要点操作，或改用旁正中法，侧入法，成功率仍很高。即使刺破硬膜也并不存在引起脑脊髓膜炎，其他部位感染和结核扩散的危险。经17162例硬膜外统计及实践证明，由于操作失误刺破硬膜127例中多是经验不足，对脊柱结核后凸畸形穿刺方法掌握不熟练，穿刺不当，患者不配合造成的。

2.6 对本组127例刺破硬膜的病例进行了1～18年的随访观察，其中101例改换其他麻醉方法手术，26例择期手术，全部实施手术。术后规律抗结核治疗，结果无一例发生脑脊髓膜炎及其他部位的继发感染，因此，在脊柱结核实施硬膜外麻醉的操作过程中，一旦刺破硬膜，只要及时发现，终止硬膜外麻醉，改换其他麻醉方法，是不会造成不良后果的。结论：脊柱结核手术的各种术式采用硬膜外麻醉是可供选择的麻醉方法之一。即使操作时刺破硬膜也不会造成脑脊髓膜炎及其他部位的继发感染和结核扩散。只要及时发现，改换其他麻醉方法仍是安全的。但脊柱附件结核和椎管内结核则不宜采用硬膜外麻醉。