同型半胱氨酸与心力衰竭

张　湘　王赛华　罗　俊

[关键词]心力衰竭;同型半胱氨酸

[中图分类号]R541.6+1 [文献标识码] A [文章编号]1004-8650(2009)10-150-02

血浆同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是以食物蛋氨酸为唯一来源的含硫氨基酸,是蛋氨酸代谢循环的重要中间产物,位于两条代谢途径的交点:再甲基化途径(依赖于叶酸和维生素B12参与的再甲基化再合成蛋氨酸)和转硫化途径(以维生素B6为辅助因子的转硫基作用生成α-酮丁酸和半胱氨酸)。此外,细胞具有一种Hcy排除机制,可将细胞内具有潜在细胞毒性的Hcy排到细胞外。这种机制协同上述两种代谢途径,维持细胞内Hcy水平在较低的范围。而从细胞内排出的Hcy正是血浆Hcy的来源[1,2]。在Hcy 代谢过程中,叶酸、维生素B6、维生素B12是不可缺少的辅助因子,起关键性作用,由此可见,Hcy与叶酸、维生素B6、维生素B12关系密切。高Hcy 血症患者一般都有上述物质摄入不足,其程度与的Hcy量呈反比关系,因此对于高Hcy的治疗一般认为采用补充叶酸和维生素。

国外前瞻性研究表明,Hcy水平升高与心脑血管疾病有着密切联系,并显示在动脉粥样硬化的发病机制中,高Hcy血症是一种独立的危险因素[3]。Coen等[4]测定878 例老人血中Hcy水平发现:在普通老人群体中,高Hcy是普遍存在的,并且与冠心病、脑血管疾病发病密切相关,它是非高血压老年男性冠心病与致死性脑血管病非常好的标志因子。心脑血管疾病是复杂性疾病,是遗传因素和多种内外环境因素共同作用的结果。除传统危险因子外,近年来逐步确立了Hcy在心脑血管疾病发病中的作用[5]。Hcy引起心血管系统疾病发生发展的机制[6]涉及损伤血管内皮细胞、促进血管平滑肌细胞增殖、引起凝血及抗凝血功能紊乱等。预防或治疗性补充叶酸、维生素B6、维生素B12降低血浆Hcy已成为降低动脉粥样硬化性血管病的发生风险的方法之一 [5]。叶酸、维生素B6、维生素B12通过参与Hcy代谢,起作用调节与减少Hcy作用,由此可降低心血管疾病危险性。

心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿。许多流行病学研究证实,高龄、心肌梗死、高血压、瓣膜病以及糖尿病等都是心力衰竭的重要危险因素。尽管许多研究者认为血浆Hcy水平升高是引起心力衰竭前体的多种心血管疾病 (包括冠心病和卒中)的已知的重要危险因素,但Hcy与心力衰竭之间的关系尚未明确[7,8]。Vasan等[9]对2491例无心肌梗死病史的心力衰竭患者进行随访研究后指出,血浆Hcy水平是心力衰竭发展的独立预测因子。他们在该研究项目中发现,实际上这种Hcy含量的异常变化与心力衰竭的相关性更为密切:对于那些尚未出现心脏病症状的人来说,Hcy含量的升高意味着他们患心力衰竭的危险可增加一倍。血性心力衰竭患者的血浆Hcy水平升高,提示血浆Hcy可能在心力衰竭发展中起重要作用。

国内陈晓文等[10]报告了106例心力衰竭患者与相应年龄段的心功能正常的对照组相比,结果发现充血性心力衰竭患者血浆Hcy水平明显升高,其中从未接受过心力衰竭治疗的初诊患者血浆Hcy则相对更高。相关性分析还发现,血浆Hcy水平与患者左室舒张末期内径和左室收缩末期内径呈正相关,与左室射血分数呈负相关。该项研究选择的106例心力衰竭患者既往均无急性或陈旧性心肌梗死病史,血浆Hcy水平明显升高提示在众所周知的引起缺血机制之外,可能还有非缺血途径发挥着作用。心肌对于Hcy所致的损伤非常易感。动物研究发现,Hcy水平升高所造成的影响更多的是在细胞外基质,增加基质金属蛋白酶活性,加剧心肌纤维化,导致左心室重构,最终造成心力衰竭。Hcy是体内重要的氧化物质来源,产生的过氧化物对心肌的损伤也是导致心力衰竭的原因之一。国内另一项心力衰竭与Hcy研究提示心衰患者中高Hcy血症较常见。心衰患者中有无冠心病对Hcy水平无明显影响,随心衰程度加重,血清Hcy水平有升高趋势,相关性分析显示心衰患者中Hcy水平与入院时的收缩压、舒张压、血糖呈正相关,提示在心衰患者中合并糖尿病、高血压的患者可能高Hcy血症发生率更高[11]。国外研究发现在需要心脏移植的严重心衰患者中Hcy水平明显增加,普遍存在高Hcy血症(约89%),其中缺血性心脏病和非缺血性心肌病患者间Hcy水平无差异,认为Hcy升高与心衰的病因无关[12]。

心力衰竭患者中Hcy升高可能与营养不良、肾功能不全有关。营养缺乏(如叶酸、维生素B₆、维生素B₁₂)可影响Hcy在体内的代谢途径,造成高Hcy血症。国内汤群等[13]研究分析了688例正常健康人血浆Hcy浓度与叶酸、维生素B₆、维生素B₁₂的关系,结果提示,血浆Hcy浓度与叶酸、维生素B₆、维生素B₁₂呈强负相关,校正年龄、性别后,高Hcy血症仍与叶酸、维生素B₆、维生素B₁₂的水平低下有非常显著的关系。血浆Hcy浓度与叶酸、维生素B₆、维生素B₁₂相关性在一些心血管疾病中(如冠心病)也客观存在[14],推测心衰患者中血浆Hcy水平与叶酸、维生素B₆、维生素B₁₂的相关性也可能存在。在心衰患者中血浆Hcy水平与叶酸、维生素B₆、维生素B₁₂的相关性有待进一步探讨。

高Hcy可通过氧化应激和激活基质金属蛋白酶损伤血管内皮细胞和血管功能,促进凝血、血小板黏附和聚集,抑制纤溶活性,促进血栓形成,促进炎症反应,从而参与心衰的进展和增加心衰患者的心血管事件危险[15]。影响血浆Hcy水平的因素众多,但几无例外,都是通过影响其代谢途径而起作用。血浆叶酸、维生素B₆、维生素B₁₂水平可能是众多因素中对血浆Hcy平影响最大的因素之一。给予口服复合叶酸制剂(维生素B₆、维生素B₁₂)能显著降低冠心病患者血浆Hcy水平[14,16]。陈晓文等[10]对106例心力衰竭患者研究显示,规则服用ACEI和(或)B受体阻滞剂的复诊患者,其血浆Hcy水平与未接受任何治疗的初诊患者相比较低,但无统计学差异(P>0.05)。对心力衰竭患者对给予叶酸、维生素B₆、维生素B₁₂干预或强化抗心力衰竭治疗,能否降低血浆Hcy水平,对心功能是否有影响尚需进一步临床观察。

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(收稿日期2009-07-14)