护理干预在ＰＰＨ术后早期尿潴留发生的临床观察

林翠娥　张　雪　颜景颖

[摘要]目的 探讨通过护理干预减少吻合器痔上黏膜环切术(PPH)术后早期尿潴留的发生率。方法 通过对我科73例PPH术后患者实施护理干预,分析尿潴留原因,采取相应护理措施,减少尿潴留发生。结果 PPH术后患者自主排尿54例,占总人数74.0%,发生尿潴留并导尿7例,占总人数9.6%。结论 通过对PPH术后患者早期实施护理干预能有效减少尿潴留的发生。

[关键词]PPH术;尿潴留;护理

[中图分类号]R473.6 [文献标识码] A [文章编号]1004-8650(2009)10-097-03

PPH术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH),又称吻合器痔上黏膜环切术,是近年来逐渐在我国开展起来的一种借助吻合器治疗痔疮的新方法,具有技术安全、疗效可靠、手术时间短、术后恢复快等优点。但尿潴留是PPH术后早期8小时内最常见的并发症,常导致患者下腹部胀满不适、烦躁等。傅传刚等报道52例PPH术后导尿者34例,尿潴留发生率65.4%[1]。2009年1-6月,我们通过护理干预观察PPH术后患者73例,尿潴留发生率26.0%,有效减少了尿潴留的发生。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

73例混合痔住院病人,最大年龄78岁,最小年龄21岁,平均(39.1±2)岁。病程最长30年,最短1年,平均4.7年。

1.2 诊断标准

如果患者在术后8h内排出小便可视为正常;若小便在术后8h内不能排出,膀胱内尿量大于600ml,出现腹胀难受、排尿困难,或者患者不能自行有效排空膀胱而残余尿量大于100ml,即诊断为术后尿潴留[2]。做局部按摩、热敷、诱导或药物疗法等对症处理能自行排尿者,为轻度尿潴留;膀胱充盈明显,不能自行排尿,必须通过导尿者为重度尿潴留[3]。查体:膀胱充盈明显,耻骨上方可扪及圆形膨隆,叩诊呈浊音。

1.3 结果

本组病例中发生术后自主排尿54例,占总人数74.0%,尿潴留19例,发生率为26.0%,其中轻度尿潴留12例(16.4%),重度尿潴留7例(9.6%)。

2 原因分析

2.1 麻醉影响

PPH手术一般采用骶管麻醉或硬膜外麻醉,以上两种麻醉方式除能引起肛门部位感觉功能丧失及肛门括约肌松弛外,对会阴部、盆腔骶神经都有麻醉作用,阻断了排尿反射初级中枢,使膀胱平滑肌收缩无力,腹肌、膈肌等收缩力减弱,干扰生理性排尿功能,以致排尿不畅或不能自行排尿,增加尿潴留发生;麻醉越深,时间越长,发生尿潴留的可能性就越大。另外,有些医院麻醉科对部分畏惧疼痛的患者行腰硬联合麻醉后,椎管内置管安装镇痛泵,持续给药48小时,镇痛的同时在一定程度上增加了术后尿潴留的发生率。

2.2 手术刺激

由于PPH术吻合口在齿状线以上,受内脏神经支配,故术后伤口疼痛轻微。但该手术环形切除了直肠下端部分黏膜,若切除范围广,黏膜端-端吻合后局部张力大;或荷包缝合过深,黏膜切除吻合时损伤黏膜下神经感受器,吻合口对植物神经丛的刺激均可引起下腹坠胀难忍、排尿困难。另一方面,PPH术对外痔治疗效果差强人意,因此,对于混合痔病例,术者往往行PPH术后,再行外痔切除术,以达到肛门整形美容的目的。但肛缘外痔区为体神经分布,对疼痛敏感,反射性引起尿道括约肌痉挛而发生尿潴留。而患者由于肛门疼痛而不敢增加腹压用力排尿,进一步加重尿潴留。

2.3 精神因素

由于对疾病、手术和麻醉等相关知识缺乏全面、正确的了解以及过分强调患者角色,使患者心理适应能力差,对手术后的生理功能影响不能客观面对,导致精神过度紧张。交感神经兴奋,膀胱逼尿肌舒张,尿道括约肌收缩,从而出现排尿困难及尿潴留。另外,PPH术需要使用一次性吻合器价格昂贵,给部分患者造成一定的经济负担,同时心理期望值较高,一旦出现身体不适则容易产生焦虑、紧张。

2.4 丁字带压迫

我们痔瘘疾病术后常规使用丁字带加压包扎,特别是针对肛周有切口者。由于丁字带在下腹部横行勒紧,经过膀胱体表区域,使膀胱充盈及腹肌运动受限,膀胱壁感受器敏感性降低,导致排尿困难。

2.5 基础疾病

术前存在尿路感染、尿路梗阻、前列腺肥大等基础疾病患者,PPH术后发生尿潴留机会增加。

3 护理干预

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理:护士应与患者建立良好护患关系。由于长期受疾病困扰,以及对疾病、手术和麻醉等相关知识缺乏全面了解,大多数患者术前会出现精神紧张、焦虑不安等情绪,担心手术疗效、手术医生技术水平及术后是否复发等。因此,热情、诚恳地与患者沟通交流,耐心解答患者提出的各种问题,是取得患者信任的关键。及时了解患者家庭经济状况,针对PPH术需使用一次性吻合器的问题,应该术前告知患者PPH各种吻合器的大概费用及医保报销比例等情况,使其明明白白消费。术前讲解PPH手术相关知识,说明手术必要性,及大致手术过程。可以在一定程度上减少患者焦虑、紧张的心理。另外,让患者与已行PPH术的病友交流心得体会,也是消除患者焦虑、紧张心理较为奏效的方法。同时增强患者对医护人员信任感与安全感,能够积极配合治疗。

3.1.2 术前准备:术前12h禁食、4h禁饮,术晨清洁灌肠至排出水样便为度,是常规的术前准备。强调进手术室前排空尿液,尽量避免静脉输液,有助于防止术后膀胱过早充盈,减少尿潴留的发生。

3.2 术后护理

3.2.1 心理护理:手术完成2小时后,由于麻醉药品作用逐步消退,患者逐渐出现下腹坠胀不适、肛门切口疼痛。患者开始出现紧张,肛门不自主收缩,引起尿道括约肌收缩,导致排尿困难。因此,护士术后要经常巡视病房并观察病情,及时、主动给予安慰,说明所出现的不适症状均是一过性,随时间推移会逐步消失的,并对其痛苦表示同情和理解。及时通知主管医生察看、安慰病人,均有利于缓解患者紧张情绪,防止尿潴留发生。

3.2.2 观察排尿:尿潴留患者主要表现为主诉小便困难,查体下腹部膀胱体表区触诊有尿意感,叩诊呈浊音。重度膀胱充盈患者可有小便数滴从尿道口溢出,即充盈性尿失禁。正确判断尿尿潴留是做好尿潴留护理重要的第一步。

患者安返病房后2-3h开始督促其主动排尿,鼓励患者争取在术后3-5h内完成首次排尿[4]。术后6h若仍未排尿,且无尿意者可鼓励其喝水,500ml/次,喝水1次/15min,通过短时间内大量摄入水分从而达到利尿效果。对不习惯在床上排尿者,在不影响病情的情况下可协助其到厕所站立排尿;临厕时,让其聆听流水声进行诱导,利用条件反射激发其产生尿意;或用50℃左右的温水冲洗患者会阴部,刺激尿道周围神经感受器,促进排尿;或用50-60℃的热毛巾、热水袋、炒茴香等外敷下腹部膀胱区,并顺时针轻轻按摩,15-20min/次,以缓解尿道括约肌痉挛;或按医嘱予新斯的明注射液0.5-1mg肌肉注射。

3.2.3 疼痛护理:术后观察患者疼痛的性质、程度,并根据具体情况,先指导患者一些放松方法以减轻疼痛,例如听音乐、聊天、看书,请患者最亲近、最信赖的人与之交淡,使患者分散注意力,一定程度上可减轻患者疼痛。必要时,请示医生予曲马多、杜冷丁等镇痛药物。

3.2.4 松解丁字带:因混合痔而行PPH术者肛缘外痔切口多数比较小,而且数量少,术后外痔切口很少发生出血。因此,在术后3h可逐渐松解丁字带,缓解敷料对肛门括约肌压迫,减少下腹部的压力,有利于膀胱平滑肌运动恢复。

3.2.5 如果以上措施均无明显效果,经检查患者膀胱过度充盈,或术后8h未排小便者,应及时采用导尿术。导尿时必须严格无菌操作,缓慢排空膨胀的膀胱,每次放出尿量不宜超过1000ml。否则,突然快速降低膀胱内压可引起膀胱损伤,发生虚脱和血尿,或导致膀胱肌无力诱发张力性尿潴留。

4 小结

PPH术现已被人们广泛接受,但PPH术后最常发生尿潴留,给患者带来极大的痛苦,而且多发生在术后8h内。笔者通过对PPH术后尿潴留发生原因进行分析,提出相应的预防和护理对策,有效地减少了术后尿潴留的发生,对减轻患者痛苦,促进患者早日康复具有一定的临床意义。

参考文献:

[1] 傅传刚,张卫,千汉涛等.吻合器环形痔切除术[J].中国实用外科杂志, 2001,21(11):653-655.

[2] 沈曲,李峥.术后尿潴留的预防及护理进展[J].中华护理杂志,

2005,40(3):223-225.

[3] 刘运早,杨超,徐飞等.术前心理疏导应用于肛肠手术的临床体会[J].中华中医学杂志,2004,28(3):178.

[4] 何晓兰,杨运娥,胡细玲.PPH术后尿潴留的原因分析和护理.当代医学,2008,14(20):107.

(收稿日期2009-06-22)