糖尿病肾病４９例临床分析

单玉森　许　敏　刘利芝

[摘要]目的 探讨早期预防糖尿病肾病,早期诊断、治疗糖尿病肾病的临床意义。方法 对6年内诊治的49例糖尿病肾病病人的治疗进行分析。结果 好转31例,恶化10例,死亡7例。结论 早期控制血糖、血压、血脂等,并早期诊断、早期治疗糖尿病肾病,能明显延长病人生存时间,改善病人症状,提高病人生活质量。

[关键词]糖尿病肾病;糖尿病

[中图分类号]R587.2 [文献标识码] A [文章编号]1004-8650(2009)10-054-02

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的严重并发症,是导致肾功能不全的主要原因之一,也是糖尿病人最重要的致死原因之一。我国最新的资料统计中表明慢性肾衰患者的病因中糖尿病约占1/3。由于长期的蛋白尿,以及糖尿病本身蛋白质代谢失调,可以出现低蛋白血症,产生肾病综合征,有的合并氮质血症,病情继续恶化可发展为慢性肾功能衰竭,死于尿毒症。本文对我院2002年2月-2008年2月内收治的糖尿病病人49例作重点分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男20例,女29例。年龄30-75岁,平均年龄51岁,病程<5年者9例,病程在5-10年者21例,病程在10-20年者11例,病程>20年者8例。其中1型糖尿病2例,2型糖尿病47例。

1.2 临床表现和实验室检查资料

见表1。

1.3 诊断标准

DN按Mogensen分期标准分五期:Ⅰ期:肾脏肥大和高滤过期;Ⅱ期:正常白蛋白尿期;Ⅲ期:DN早期,尿白蛋白排泄率(UAER)增高(30-300mg/24h);Ⅳ期:临床蛋白尿期,UAER>300mg/24h或尿蛋白定量>0.5g/24h;Ⅴ期:终末期DN,肾功能衰竭期。

1.3.1 早期DN的诊断:主要根据尿微量白蛋白排泄率的增加(正常<30mg/24h)。诊断要求6个月内连续尿检查有2次微量白蛋白排泄率>30mg/24h,但在30-300mg/24h之间,同时应排除其他可能引起其增加的原因,如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。

1.3.2 临床期DN的诊断依据有:①有糖尿病病史;②除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿(尿蛋白阳性);③可伴有肾功能不全;④伴发视网膜病变;⑤肾活检证实。

1.4 治疗

1.4.1 控制血糖:DN患者胰岛素强化治疗控制血糖接近于正常水平,HbA1c<7.5%,可使微血管并发症发生率下降35%-70%[1]。在降糖药的选择上应尽量减轻肾脏负担,避免药物蓄积,肾功能中度以上损害者,磺脲类药物要慎用,以选用非磺脲类促胰岛素分泌剂为宜。DN患者早期微量蛋白尿时可选用格列喹酮、格列吡嗪、格列齐特。有报告格列吡嗪和格列齐特有增加血纤维蛋白溶解活性、降低血小板过高粘附性和聚集,有利于减轻或延缓DN并发症的发生[2]。有明显DN者,最好选用胰岛素治疗。但必须注意:防止低血糖的发生。严重肾功能衰竭者宜采用短效胰岛素治疗。

1.4.2 优质低蛋白饮食(LPD):肾病患者尿蛋白排泄量与蛋白质摄入量密切相关。大量蛋白尿可导致肾小球内高压、高灌注及高滤过,促进肾小球硬化;滤过的蛋白质(包括补体及生长因子等)及与蛋白结合的某些物质(包括脂质及铁等)被肾小管重吸收后,可活化肾小管细胞,释放致病因子促进肾间质纤维化。LPD减轻了蛋白尿,故能延缓肾损害进展。

1.4.3 纠正高血脂:降低胆固醇可减少尿蛋白排泄率、延缓肾小球硬化的发生和发展。DN患者血脂理想控制在:总胆固醇(TC)<4.5 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)<2.5 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)>1.15 mmol/L,甘油三酯(TG)<1.5 mmol/L。调脂药物首选他汀类药物。

1.4.4 控制高血压:DN患者的收缩压从154 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)降至144 mmHg,可以使蛋白尿的发生率下降30%。对伴高血压的DN患者血压要求控制在130/80 mmHg以下。如有明显蛋白尿和(或)肾功能损害者,血压力求控制在125/75 mmHg以下。DN患者高血压的治疗以多种药物的联合应用为佳。常用降压药物有:①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。②血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。③钙通道阻滞剂(CCB)。④利尿剂。⑤其他(如α受体阻滞剂等)。

1.4.5 终末期DN的治疗:①纠正电解质紊乱。肾衰竭时患者常常伴有代谢性酸中毒,可选用碳酸氢钠或枸橼酸钠。②血液透析、腹膜透析。③肾移植。④其他。如基因治疗、抗凝药物治疗等。

2 结果

经饮食控制、药物综合治疗(降压药物、胰岛素、他汀类药物等)、透析治疗等,病情明显好转(尿蛋白减少,浮肿消退,血压下降,肾功能改善)者31例;恶化者10例;死亡7例(14.3%),其中死于尿毒症4例,电解质紊乱1例,坠积性肺炎1例,心肌梗死1例。

3 讨论

DN的基本病理变化为肾小球肥大、细胞外基质(extracellular matrix, ECM)产生增多和肾小球硬化。DN的发病机制:①高血糖:致毛细血管通透性增加,血浆蛋白外渗,引起毛细血管基底膜损害,肾小球硬化和肾组织萎缩。本文病例中血糖>11.1mmol/L DN发生率最高(63.2%)。本文死亡病例中空腹血糖均在11.1mmol/L以上,Pirarts报道了三组不同程度的血糖控制水平与DN的关系,发现血糖控制好DN发病率低,控制差DN发病率高。血糖的控制,是预防DN发生的关键[3]。②高血压的影响:糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因,多合并高血压,其几乎都可见尿微量白蛋白,提示肾损害。本文病例中有高血压病者占61.2%。大量长期研究表明,降压治疗可延缓DN的进程,使尿蛋白排泄减少。DN患者降压标准为:血压130/80mmHg以下,有蛋白尿者控制在125/75mmHg以下。③高蛋白饮食:糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入,而以高蛋白纤维食物供给为主,顾此失彼,致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚,进而加剧了DN的病理损害。④高血脂也是DN进一步发展的因素。本文病例中血脂增高者占69.4%,脂代谢的异常可损害肾脏,促进肾小球硬化的发生发展。DN的治疗,主要是有效控制血糖、血压及血脂等,避免服用影响肾功能的药物。当病情恶化时,应及早使用胰岛素使血糖控制在理想水平;降压首选ACEI,其减少尿蛋白的作用不仅仅依赖于血压的降低,还可能对肾脏有直接保护作用,是治疗DN应用最广泛的首选药物。对于中晚期DN患者,病情控制多不理想,病情恶化及死亡病例中,均为Ⅲ期以后者,故只有早期控制血糖、血压、血脂,早期诊断、早期治疗DN,才能更好地防止DN的发生或延缓疾病的进一步发展。

总之,DN是DM的一个严重并发症,严重地威胁着人类的健康,我们应进一步提高对DN的早期诊断能力。只有早期给予有效的干预措施,才能延长病人生存时间,改善病人症状,提高病人生活质量。

参考文献:

[1] UK Prospective Diabetes Study Group.Tight blood pressure and risk of macrovascular and microvascular complication in type 2 diabetes.BMJ,1998,28(317):703.

[2] 孙辽,方敬爱,刘文媛等.氯沙坦加苯那普利治疗糖尿病肾病疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2001,2(9):520-521.

[3] Pirart,J.Diabetes mellitus and its degenerative complications A prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973[J].Diabetes/Metabolism Reviews,1997,3:97.

(收稿日期2009-05-15)