精神科护理病历存在的问题及对策

邓蓉林

[关键词] 护理文件;护理措施;质量控制

[中图分类号] R473.74[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-137-01

护理病历如果存在记录不及时、不具体、涂改或医护记录不一致,一旦引起纠纷,将会对医院举证十分不利。只有规范护理病历书写,才能证明护士依法行使其护理权,才能为举证倒置提供有力的法律依据。笔者对我院2007-2008年随机抽查的360份护理病历进行分析,就其存在的问题归纳,总结如下:

1存在的问题及分析

见表1。

表1.1涂改占23.5%,《病历书写基本规范(试行)》中规定严禁涂改伪造病历资料。有的护理人员写错字或记录有出入时,为了保持记录的整洁,就用刀片、药水、胶布除去原有字迹或重新整页抄写,给病人留下的印象是企图伪造隐藏信息资料,一旦引起纠纷,在举证的可信度上大大降低。

1.2护理记录一致性差

1.2.1 医护记录一致性差占10%,医护记录的不一致主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生,主要表现在同一时间病情记录不相符。如在同一时间内护士记录病人意识清楚、双瞳孔对光反应迟钝,而医生记录意识模糊、双瞳孔对光反应消失。

1.2.2 护理查体与记录时间不一致占9.6%,由于受交接班制度的限制,护士必须提前为病人查体,测生命体征,而后进行记录。如夜班护士通常在7:00左右为MECT病人测量生命体征,而在体温单上却划8:00的生命体征。

1.2.3 医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致占1.6%,医嘱是医生在医疗活动中下达的指令,是护士对病人实施医疗措施的法律依据,有的在抢救病人时,医生疏忽将时间开错,而护士又忽视了医嘱开具的具体时间导致与事实不相符。1.3护理记录连续性差,前后不能呼应

存在记录不连续、前后不能呼应的情况占11.5%。例如:6:00患者诉腹泻,医嘱给予止泻剂,但白班病情记录中却未描述腹泻缓解情况。

1.4护理记录重点不突出

如伴有慢性支气管炎患者给予低流量吸氧,只记录措施,而无病情观察及效果评价。有些只有治疗、用药等流水帐,把医嘱内容全部转抄到护理记录中,而给予病人的护理内容记录较少,一些疾病相应的观察指标漏记。

1.5护理记录中夹杂着护士的主观想象

占1.3%,护士记录的是客观资料,即护士为病人所做的、看到的、听到的、而不是主观判断和评估。例如:护理记录中描述:患者出现药物副反应,已告知医生处理。护士所描述似的药物副反应是主观判断。

1.6护理记录没有体现因人施护、因需施护

检查中发现护理记录中出现相同专科的护理记录大致相同,体现了因病施护,没有体现因人施护、因需施护。记录中往往只注意疾病本身和病人表面征象,忽略记录病人对疾病的认识及内心体验。护士如何为病人解决问题及病人的知情告知权也未在护理记录中体现。

1.7入院介绍、出院指导不具体,不全面

占1.18%,内容简单,千篇一律。没有交待复查的具体时间,锻炼的方法,以及饮食的宜忌等。

1.8护理病历完成不及时,漏记录

占7.8%,不少护理病历存在着回顾性记录,缺乏指导性和时效性。

2解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质

一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者,必须加强对护理人员业务素质的培养,鼓励护士参加高护自考及继续医学教育,在实践中不断总结、摸索经验,从而提高护理病历书写水平。

3小结

护理病历是反应护理工作质量必不可少的文字记录,是临床、护理、教学和科研的主要资料,它是由负责护士对自己所分管患者按照护理程序步骤实施护理全过程的记载,护理病历的好坏,从一个侧面反应了护理质量的高低。根据《规范》要求,护理病历的书写应及时、准确、真实、标准。护理人员应从法律角度提高对护理病历的重视,充分认识护理病历在举证倒置中扮演的证据意识,按照护理病历标准化、规范化、系统化的原则进行书写,不断进行学习及培训,使护理病历书写走向成熟。

参考文献:

[1] 苏晓丽,赵丽,王彩琴.规范医护耦合性行为减少医疗纠纷.实用护理杂志,2002,18(1):71-72.

[2] 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编.北京:中国法制出版社,2001:1.

(收稿日期2009-11-04)