急性胰腺炎发病机制及治疗的研究现状

栾 静 韩树海

[摘要] 急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)一直是基础与临床研究的热点与难点,深入研究AP的发病机制,认识参与其复杂病变进程的各个因素,不断提高该病的治疗效果极为重要。本文就AP的发病机制、临床治疗方法的研究现状进行综述如下。

[关键词] 胰腺炎;发病机制;治疗方法

[中图分类号] R657.5+1[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-104-02

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是最常见的急腹症之一,病情凶险,病死率一直居高不下,且发病机制始终未明确,因而尚无特别有效的药物和治疗手段[1、2]。随着对其发病机制的不断研究,AP的临床治疗得以推进。

1胰腺炎的发病机制

1.1传统的胰酶自身消化理论

“自身消化学说”是人们对急性胰腺炎发病机制的初步认识。其主要机制为:(1)各种病因导致胰腺腺泡内酶原如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原及前磷脂酶等的激活,发生胰腺自身消化的连锁反应;(2)胰腺导管内通透性增加,使活性胰酶渗入胰腺组织,并刺激Oddi括约肌产生痉挛,加重胰腺炎症,造成胰腺实质及邻近组织的病变。细胞的损伤和坏死又促进消化酶释出,形成恶性循环。各种消化酶、坏死产物又可通过血液循环和淋巴管途径,输送到全身,引起多脏器的损害。

1.2肠道细菌易位

肠道细菌易位是AP感染的主要原因之一,而感染是影响 AP 疾病严重程度甚至病死率的重要因素。发生AP后,肠道细菌易于穿越黏膜屏障进入组织而发生定植并刺激巨噬细胞产生炎症细胞因子,引起循环中第二次细胞因子高峰,从而过度激活中性粒细胞,引发多脏器损伤。

1.3细胞因子及炎症介质的释放

细胞因子及炎症介质与靶细胞之间具有多相性和网络性的特点,构成一个细胞因子调节网络,调节和控制着免疫应答过程。当机体受到一定程度的物理、化学和微生物等损害性侵袭时,将引起机体的应激性反应,可以直接或间接通过释放干扰素、白介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)、集落刺激因子(CSF)等刺激巨噬细胞释放炎性介质,引发免疫应答,最终导致瀑布样炎性损害。

1.4胰腺微循环障碍

近年来,胰腺炎早期微循环障碍所致的胰腺持续性损害,越发受到人们的重视,虽然急性胰腺炎的病理生理机制尚未明确,但发病过程中胰腺微循环改变是可以肯定的。微循环异常主要表现在缺血而造成的血管收缩、小叶内微动脉痉挛栓塞、缺血再灌注损伤及静脉回流受阻血流速度减慢。其它因素还包括血液浓缩、血液高凝状态及微血管的通透性的增加、白细胞在毛细血管后小静脉壁上粘附及大量血管性物质如缓激肽的释放等 [3]。对于胰腺微循环改变的深入了解将引领人们走向AP治疗的新领域。

2非手术治疗

近年来的研究表明,不仅胰酶的自身消化参与了急性胰腺炎的发病, 且微循环障碍和炎性介质的释放也参与了急性胰腺炎的发病,而且后者是造成重症急性胰腺炎内环境紊乱和器官功能衰竭的主要因素。因此,纠正内环境紊乱和纠正器官功能损害是非手术治疗的关键[4、5]。

2.1抑制胰酶活性药物的应用

目前应用于临床的主要有5- FU可抑抑制胰蛋白酶的合成,有助于血尿淀粉酶下降及症状缓解; 加贝酯是一种合成胰酶抑制剂, 对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、磷酯酶A2等多种酶具有抑制作用,并可抑制氧自由基,松驰Oddi 括约肌。乌司他丁对胰蛋白酶、α- 糜蛋白酶、透明质酸酶等有抑制作用,具有稳定溶酶体膜,清除氧自由基等作用。

2.2抗生素的应用

对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎,或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障三大原则。故推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药,疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果,疗程一般为7～14d,特殊情况下可延长应用。且要注意胰外器官继发细菌感染及真菌感染的诊断,并根据药敏给药。

2.3阻断细胞因子、炎症介质的恶性循环,争取第一期治愈胰腺炎

血管活化因子拮抗剂的应用已被医务人员熟知。近年来血液滤过及腹腔灌洗已成为人们关注的热点,其对阻止病情发展,减少并发症,降低病死率具有重要意义。方法为经脐下作小切口,向上腹部和盆腔分别置入进水管和出水管,用平衡液灌注。腹腔灌洗要求:(1)应在确诊48h内进行;(2)灌洗要充分,冲洗净腹腔内的渗出液及坏死组织碎屑;(3)灌洗时间一般不少于5天。

2.4麻醉与AP的治疗

AP患者有剧烈的内脏疼痛,与胰蛋白酶的激活和组织坏死后炎性介质释放在局部发挥作用有关[6]。这些炎性介质加重炎症反应,能直接刺激腹腔神经丛( T5-T9),引起内脏疼痛,为此临床上广泛使用非甾体类抗炎药和中枢镇痛药。

近来有研究报道,硬膜外麻醉对于急性胰腺炎的治疗具有极积作用。人们一直认为硬膜外麻醉只可迅速缓解疼痛减少对阿片制剂的依赖性,并预防肠梗阻特别是低位肠梗阻的发生。近期有文献报道提及硬膜外麻醉通过对交感神经的阻滞而增加静脉血管的容量及动脉血管的血流量,改善由AP引起的胰腺灌注不足,从而减轻代谢性酸中毒并降低组织破坏[7]。

除上述所陈述的治疗方法外,禁食及胃肠减压、早期的液体复苏纠正水电解质及酸碱平衡、合理的营养支持及中药治疗等治疗手段在AP的治疗过程中也占有重要地位。

3手术治疗

90年代中后期提出了“个体化治疗”和“延期手术”,人们逐渐认识到早期手术并不能有效降低坏死性胰腺炎的死亡率,反而使病情复杂化、增加感染机会、 延长病程和增加治疗费用,选择适当的病人作外科手术治疗更为重要。因此凡满足以下手术指征者可进行手术治疗:

(1)凡伴有胆道梗阻并经影像学检查确诊者;(2)严重弥漫性腹膜炎,伴全身严重感染及血性腹水;(3)坏死性胰腺炎合并感染,经 CT检查或细胞穿刺,找细菌者;(4)发生多器官功能衰竭(ARDS);(5)过去非手术治疗不够合理,经24h加强治疗病情继续恶化者;(6)正规非手术治疗已超过24h病情无好转。

手术的原则是[8]:(1)尽量保存有活力的胰腺组织;(2)既要尽量清除胰腺和胰外坏死组织,又要尽量减少术中和术后出血;(3)要保证术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度的排出和引流。

传统的手术途径大致可分3种主要方法:(1)开腹清除坏死组织联合传统导管引流;(2)开腹清除坏死组织联合闭式腹膜后持续灌洗;(3)开腹清除坏死组织,计划性再手术,根据需要选择延期缝合、引流方式和再次剖腹[9、10]。基于上述3种方法上,有多种技术上的改良方法的报道。但是传统开腹入路在术后很易引起大量出血、胰漏、大肠缺血坏死并易使屏障破坏导致感染扩散而增加并发症和死亡率。而哪一种开腹方法较好亦不清楚。

近年,通过微创技术来清除坏死组织能够提供一个两全其美的方法。以往由于胰腺解剖位置和毗邻关系的复杂性,开腹手术所造成的负损伤以通过微创手术得到改善,因此微创技术在胰腺科中的应用也受到重视,并已有初步成效[11]。

4结语

综上所述,AP是由多种因素参与的复杂的病理生理过程,各因素之间既相互独立又相互渗透,共同促进疾病的发生发展[12]。而急性胰腺炎的发病机制一直未明确,因此并没有可以治愈疗法。对于AP微循环变化的深入研究为胰腺炎的治疗提供了新的契机。改善胰腺的微循环,必将大大提高AP的治疗效果,使急性胰腺炎的治疗进入新阶段。

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(收稿日期:2009-10-4)