持续腰大池闭式引流术早期治疗外伤性脑脊液漏89例疗效分析

李 卫 李 锋 杨瑞金

【摘要】目的 探讨持续腰大池闭式引流术早期治疗外伤性脑脊液漏的临床疗效。方法 回顾性分析2008年1月至2009年6月经持续腰大池闭式引流治疗的89例外伤性脑脊液漏患者的临床资料。结果 82例(92.13% )患者脑脊液漏完全治愈,平均带管时间为9天,无严重并发症;2例(2.25% )合并感染经鞘内注药治愈; 4例(4.49% )因堵管重新置管; 1例(1.12% )因复发行手术修补。结论 应用持续腰大池闭式引流术治疗外伤性脑脊液漏是一种简便、安全、有效的治疗方法。

【关键词】 腰大池引流;外伤性脑脊液漏;疗效

[中图分类号] R651.1+1[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-065-02

外伤性脑脊液漏是指脑外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出,是颅脑创伤的常见并发症。其主要危害是易导致颅内感染, 如果处理不当可能会严重影响预后[1]。我科自2008年1月至2009年6月收治的89例外伤性脑脊液漏患者行腰大池持续闭式引流术治疗,临床效果满意,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料 我科2008年1月至2009年6月收治89例外伤史均明确的脑脊液漏患者。其中男56例,女33例,年龄19-60岁,平均40.5岁,均为清醒能配合的患者。脑脊液漏出现时间:伤后/术后立刻出现脑脊液漏62例, 2-7 天后出现27例,所漏出的液体经糖测定为脑脊液。其中脑脊液鼻漏48例,耳漏32例,鼻漏、耳漏同时存在者9例。

1.2治疗方法 使用一次性硬膜外穿刺包,患者侧卧位,取L3-4或L4-5间隙进针,常规消毒铺巾,用18号腰麻穿刺针刺入蛛网膜下腔,向患者头端置入硬膜外麻醉用导管,深度约3-5 cm。并将引流瓶缝合一针固定于背部皮肤上。导管接无菌引流瓶,引流管高度平腋中线水平或根据每天引流量调节高度,然后连接好引流瓶。引流量可控制在100-300 mL/d。

1.3观察记录 观察脑脊液渗漏情况,治疗有效者渗漏明显减少或停止。每日记录引流量、颜色、性状、引流是否通畅,引流不畅者应及时调整。每天更换引流瓶1次,每日留取脑脊液化验,如细胞数增高,生化检查异常,高度怀疑颅内感染。应根据细菌培养药敏结果行鞘内注射抗菌素治疗。一般保留置管1-2周,每日穿刺部位换药减少感染机会。持续引流至无脑脊液漏1周,夹管24小时仍无脑脊液漏者,才可拔除引流,并缝合背部穿刺创口。对于合并颅内感染的脑脊液漏者,应待脑脊液检查,有核细胞2次以上正常时,才能拔管。

2结果

82例(92.13% )患者脑脊液漏完全治愈,平均带管时间为9天,无严重并发症;2例(2.25% )合并感染经鞘内注药治愈; 4例(4.49% )因堵管重新置管; 1例(1.12% )因复发行手术修补。全部病例无明显因引流术造成的无张力性气颅及交通性脑积水等并发症的发生。所有病例随访3-6个月,无脑脊液漏复发。

3讨论

外伤性脑脊液漏最常发生于颅底骨折的患者,多为脑脊液鼻漏或耳漏。大多数患者经严格的保守治疗在1周内痊愈,而持续性脑脊液漏则大大地增加了颅内感染及手术修补的风险。因此我们采用腰穿持续闭式引流早期治疗外伤性脑脊液漏,疗效显著,与传统的间断腰穿及脑室外引流相比,腰大池置管持续外引流是治疗外伤性脑脊液漏可靠、有效的方法,其优点为: ①创伤小、操作简单。减少了多次腰穿导致硬脊膜撕裂或局部感染的机会,也避免了脑室穿刺导致脑深部感染或出血的可能性。②能持续均匀地放出脑脊液,有效分流脑脊液,显著而恒定地降低颅内压,并能持续保持漏口干燥,促使漏口张力下降,促使组织间相互贴附及肉芽组织生长,在漏口周围形成有利于其愈合的环境。③可动态观察脑脊液的压力变化及性状,并随时根据病情变化作脑脊液化验检查。④对于颅内感染患者或有血性脑脊液的患者,持续引流可起冲洗作用,有利于感染的控制,减少对脑组织的刺激。而且可方便鞘内注射抗生素,有利于感染的预防和控制。⑤带管时间较长,可留置15-30 d[2],减少腰穿次数,减少因反复腰穿造成的损伤和痛苦。⑥可通过引流管反复鞘内使用抗生素,更有利于颅内感染的控制。

作为一种有创性的治疗方法,腰大池持续外引流时需注意几个问题: ①有继发颅内感染的危险。在治疗的过程中如置管时、抽取脑脊液化验时、穿刺处皮肤创口的护理时或更换引流瓶时等都应严格无菌操作。引流瓶应24 小时更换一次,在更换进程中临时夹闭引流管防止空气倒吸。②主要不良反应为过度引流引起的低颅压、颅内出血及气颅等,临床可通过输液器开关及调节引流瓶高度来控制引流量,一般每日保持在300 mL左右,主要依据患者的反应来调节流量。监测血生化指标避免电解质紊乱。③引流管引流不畅,多由血性脑脊液阻塞。将引流管部分退出,或者用无菌生理盐水冲洗,必要时更换导管,有神经根刺激症状时一般在后退部分引流管后症状可自行恢复[3]。④拔管时机的选择,一般持续引流后2周内拔管。本组89例患者的经验是待脑脊液漏停止后,通过调节引流瓶高度,调节脑脊液的流出使其逐渐减少,至1周左右脑脊液流出量控制在10mL/d以下时,夹管24 小时,若无脑脊液漏,即可拔管,拔管后应严密缝合创口。对于颅内感染的患者需连续两天脑脊液中有核细胞数正常时才能拔管。一般尽可能缩短引流时间,如引流2周漏口仍未愈合应采用手术方法修补漏口。⑤积极消除引起颅内压急剧变化的因素,如控制患者咳嗽、保持大小便通畅等[4]。

早期腰大池持续外引流治疗脑脊液漏方法简单、操作安全,疗效可靠,并发症少,且易被患者接受,可使绝大多数患者免受开颅修补手术带来的痛苦,减少了医疗费用支出,值得推广。

参考文献:

[1] 王伟明,刘进,叶碎林.外伤性脑脊液鼻漏的手术治疗[J].浙江创伤外科, 2009, 14(1): 63.

[2] 任红兵,宋伦贤.腰大池置管持续外引流治疗外伤性脑脊液漏[J].中国临床神经外科杂志, 2005, 10(4): 319.

[3] 沈健康,王健.腰池持续引流的临床应用[J].中华神经外科志, 1996, 12(5): 180.

[4] 童卓日失.外伤性蛛网膜下腔出血持续腰池引流护理[J]现代中西医结合杂志, 2007, 16(35): 5369.

(收稿日期2009-11-24)