微创内固定治疗胫骨平台骨折

[摘要]目的 总结X线透视下经皮微创内固定治疗胫骨平台骨折的临床经验。方法 2003-2007年收治42例胫骨平台骨折患者,其中男31例,女11例;年龄21~68岁。骨折按Schatzker分型:I型4型,II型14例,III型8例,IV型5例,V型6例,VI型5例。手术均在X线透视下进行,I型经皮复位,空心钉内固定;II~VI型植骨经皮钢板内固定。术后均早期CPM机锻炼,8~12周开始负重行走。结果 术后随访12~24个月,平均17.7个月。膝关节功能评估参照Rasmussen评分法:优29例,良8例,可3例,差2例,优良率达88%。结论 胫骨平台骨折是复杂的关节内骨折,病理变化复杂。微创内固定治疗胫骨平台骨折既能恢复关节面的平整,又能恢复膝关节的稳定性和良好力线,同时又能早期功能锻炼,是一种安全的、有效的生物学固定方法。

[中图分类号] R681.8[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-064-02

胫骨平台骨折是一种负重关节内的复杂骨折,胫骨平台髁部为海绵状松质骨构成,骨质较疏松,易致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂,处理不当会产生关节不稳,关节疼痛,创伤性关节炎及关节功能障碍,在治疗过程中要求达到解剖复位,恢复关节软骨面的平整。虽然关于胫骨平台骨折的治疗方法很多,一些治疗方法如:石膏外固定,骨牵引或外固定架固定,都难以达到上述要求,而传统的切开复位内固定术常常软组织切口较大,膝关节功能不同程度受限,甚至感染。近年来微创技术的应用使得治疗胫骨平台骨折有了更好的疗效。我院2003年10月~2007年12月应用微创切开间接复位的方法治疗胫骨平台42例,取得了较好的效果。

1资料与方法

1.1一般资料

本组42例,男31例,女11例,年龄21~68岁,平均47.2岁。致伤原因:交通事故28例,坠落伤7例,砸伤4例,平地摔伤3例。骨折按Schatzker分型:I型4例,II型14例,III型8例,IV型5例,V型6例,VI型5例;其多发骨折3例,合并胸腹伤6例,开放伤2例。所有病人均常规拍X线正侧位,CT或MRI检查。手术指征主要为关节面塌陷≥2 mm或分离移位≥5 mm。

1.2治疗方法

病人采用腰麻+连续硬膜外麻醉,合并多发骨折或复合伤者应用全麻。手术均在C型臂X线透视下进行。患肢大腿安装止血带。根据骨折不同类型,选用不同的复位方法和固定方式。对于I型无塌陷骨折先用大巾钳经皮下临时固定,X线透视对位对线良好后,用导针固定,取下大巾钳,用2～3个空心钉固定。

对于II、III、IV型塌陷,劈裂的骨折,在胫骨平台内侧或外侧作3.0～5.0 ㎝ 弧形切口。在胫骨平台关节面下方根据CT片所示骨塌陷部位,作一约直径1.5 cm骨窗,经骨窗将塌陷关节面恢复平整,取人工骨或自体骨植于骨缺损区。如分离移位,则沿骨折线处掀开皮质,垫平关节面并植骨,然后用大巾钳夹持复位。透视关节面平整后,沿切口向远端作皮下隧道,选择适当长度的解剖型钢板沿隧道插入。C臂透视下经皮打入远端螺钉和近端螺钉。对于V型和VI型骨折,先在骨折处上下放置牵开器复位,用克氏针临时固定,再作小切口钢板固定及植骨。术后不用处固定,I～IV型大部分术后即开始CPM机锻练,V、VI型术后2天进行CPM锻练,8～12周后开始负重行走。

2结果

本组42例患者全部获得随访,随访时间平均17.7个月(12～24个月),骨折愈合时间平均13.2周(12～16)周;术后开始完全负重时间平均14.2周(12～18周);术后1年膝关节屈伸活动范围:伸直平均1.6°(0～10°),屈曲平均120.7°(80°～131°)。膝关节功能评估参照Rasmussen[1 ]评分法,按疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度及关节稳定性5个内容评分,结果优29例,良8例,可3例,差2例,优良率达88%(37/42)。全部患者术后无深部感染、腓浅神经损伤、内固定松动断裂和骨折不愈合发生。切口浅表感染1例,经换药和抗生素治疗后切口愈合。

3讨论

胫骨平台骨折多为高能量损伤的关节内骨折,关节内治疗的目的是获得良好的对合关系,活动正常且无痛,并最大限度地减少创伤性关节炎发生。大多数学者认为关节面的解剖复位可以促进关节软骨和透明软骨愈合,防止或延缓骨性关节炎的发生 [2] 。由于胫骨平台骨折伤情复杂,同时也要求骨折处解剖复位,传统治疗方法如:石膏固定及骨牵引,不但因固定时间长而影响关节功能,而且不能纠正关节面塌陷及维持良好的力线。另外切开复位,坚强内固定方法虽然使骨折达到解剖复位,但是术中广泛切开,软组织损伤较大,术后关节功能恢复慢,甚至发生感染。为了防止以上并发症状的发生,近年来生物学内固定技术(BO)发展在胫骨平台骨折的治疗上的应用,它最大优点是减少对骨膜和软组织的损伤,为骨折愈合提供良好的环境。胫骨的血供1/3来自周围组织,2/3来自胫骨髓腔[3]。创伤时骨髓腔血运已遭到破伤,保护周围软组织血运就显得更为重要了。微创治疗胫骨平台骨折遵循了生物学固定的原则,它的优点有:①切口小,创伤小,恢复快;②骨折周围软组织剥离范围小,保留了骨膜的血运;③术后感染的几率低,关节稳定性好;④内固定坚强,无须外固定,可早期功能锻练。

胫骨平台骨折的解剖复位,坚强内固定和塌陷骨折复位后的植骨是取得良好手术效果的前提。要达到这些要求,必须在手术前认真阅X线片,对骨折进行准确的分型,因为Schatzker分型对复位和固定方式有重要意义。术中我们深深体会到微创治疗胫骨平台骨折手术的关键是:①切口位置的选择,②根据X线片分型选择不同的复位和固定方式,③钢板尽量选用解剖型钢板(如AO LISS钢板,但价格昂贵),术后最晚2天后即开始CPM练习。

胫骨平台骨折是复杂的关节内骨折,病理变化复杂,治疗方法不一,处理不当可出现严重的并发症。要获得良好治疗效果首先在保护膝关节周围软组织情况下恢复关节面的解剖复位,其次恢复膝关节的稳定性,再者要恢复膝关节良好的力线,并有完善合理的康复计划,四者相辅相成,缺一不可。总之,微创治疗胫骨平台骨折是一种安全、有效的生物学固定方法。

参考文献:

[1] Rasmusscn PS.Tibial condylar fracture.Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(AM),1973,55:1331-1350.

[2] Joseph Schatzker. 王宏,译.膝关节周围骨折畸形愈合的晚期重建[J].国外医学·骨科学分册,2004,25(5):314-315.

[3] 周方,田云.有限切开间接复位治疗胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(3):203-206.

(收稿日期2009-11-23)