极外侧减压在退行性腰椎管狭窄症患者中的应用

杨子斌 洪建斌 刘卫华 阮安培

[摘要] 目的 探讨极外侧减压在老年退行性腰椎管狭窄患者减压手术的疗效。方法 2003年1月-2007年12月收治老年退行性腰椎管狭窄症患者158例,男78例,女80例;年龄50～71岁,平均60.3岁;病史2～7年,平均3.7年。均经过正规保守治疗无效。术前联合内科诊治并存的内科疾病。24例行单纯全椎板切除减压术;134例采用椎板减压、椎弓根固定、椎间植骨融合术,对手术疗效进行回顾性分析。结果 无围手术期死亡病例。出现并发症6例次,经对症及内科联合处理后好转。单纯减压组术后1周配戴腰围下床活动;内固定组术后3～5d下床活动。平均随访2年1个月,Oswestry评分从术前(58.74±11.05)分改善至(16.41±4.23)分。所有患者连续行走从术前不足15 min改善到至少30 min。95.2%患者自诉生活质量明显提高。结论 老年退行性腰椎管狭窄症患者后外侧减压治疗对神经功能的恢复有重要作用,可获得较满意的临床疗效。

[关键词] 腰椎;椎管狭窄症;退行性

[中图分类号] R681.55[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-050-02

随着人口平均寿命延长和老年人群数量快速增长,退行性腰椎管狭窄症发病率有上升趋势,严重影响老年人的日常活动,甚至失去生活自理能力。在保守治疗无效的情况下,越来越多的脊柱外科医生对退行性腰椎管狭窄症患者选择了手术治疗。我科自2003年1月-2007年9月对158例50岁以上退行性腰椎管狭窄症患者进行了极外侧减压手术治疗,疗效满意,95.2%的患者术后均有不同程度的神经功能恢复,分析报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

2003年1月-2007年9月收治的50岁以上且获得2～6年随访的退行性腰椎管狭窄症患者158例,男78例,女80例;年龄50-71岁,平均60.3岁;病史4～10年,平均6.7年。53例并存一种内科疾病,28例并存两种或以上的内科疾病。术前经临床表现和影像学检查确诊为退行性腰椎管狭窄症、滑脱。148例有不同程度的神经源性间歇性跛行(Oswestry评分≥40%),69例术前有严重腰背痛症状(Oswestry评分≥60%),不能久立;89例术前有中度腰背痛症状(60%>Oswestry评分≥40%),需非甾体类抗炎药物控制。所有患者术前连续行走时间均小于15 min。

1.2手术指征及手术方法

临床确诊为退行性腰椎管狭窄症,表现为神经源性间歇性跛行和/或腰痛,步行距离<150 m,影像学示黄韧带肥厚,椎小关节增生、内聚,硬膜囊明显受压;经3～6个月保守治疗无效。根据临床表现与影像学显示狭窄范围的符合情况,行狭窄节段的椎管减压。术前充分考虑患者的身体状况和骨质疏松情况,采取不同的手术方案。(1)单节段全椎板切除减压术。暴露椎板,椎板咬骨钳咬除该椎板及相应节段黄韧带,如合并侧隐窝狭窄则向极外扩大切除椎板及侧隐窝部黄韧带,用小骨刀凿除有症状一侧上下小关节突及侧隐窝,使受限神经根能够悬空,在神经根通道内自如移动达1cm,即达到减压标准。共24例。

椎板减压、椎弓根固定、椎间植骨融合术。共134例,69例为合并退行性滑脱者,其中单节段狭窄72例,多节段椎管狭窄62例。“C”臂透视下植入椎管根钉,将狭窄节段做全椎板和黄韧带切除,对于下关节突显著肥大并向椎管中线内聚者,用小骨刀凿除将小关节内侧增生肥大的部分及上下小关节突、侧隐窝进行切除,但不超过整个椎小关节的50%,使用椎间植骨融合器器械彻底切除椎间盘,使受限神经根能够悬空。作椎间植骨或放融合器,放棒固定,在彻底解除压迫因素的前提下, 尽量保持脊柱的稳定性。

2结果

手术时间45 min～4h,术中出血150～1 500 ml。无围手术期死亡,术后21例病情不稳定,转入外科重症监护室,平均监护31 h。出现并发症22例次,发生率为20.8%,其中硬膜撕裂3例,术后发生脑脊液漏;切口感染1例、延迟愈合2例;3例出现泌尿系感染;1例发生深静脉血栓;6例术后出现肺部感染症状;2例出现消化系统功能紊乱;3例既往有心脏病的患者在围手术期内出现心脏病复发。均经过对症处理或内科处理后好转或平稳缓解。住院时间比同期其他腰椎疾病患者延长约2 d,费用增加15%。单纯椎管减压组术后1周配戴腰围下床活动;内固定组术后3～5 d下床活动。

平均随访3年10个月,Oswestry评分从术前(58.74±11.05)分改善至(16.41±4.23)分。行腰椎正侧位及伸屈位X线检查,单纯减压组24例患者随访期内未见进行性退行性滑移;采用Suk[1]标准判断植骨融合情况。内固定组134例椎间均获得骨性融合。148例神经源性跛行患者中140例明显缓解,8例症状缓解不明显,考虑可能与合并的糖尿病导致的周围血管性病变有关,在积极控制血糖的基础上,口服神经营养药物后症状得到改善;158例腰背痛患者中148症状明显缓解,10例需要间断口服药物控制症状。所有患者连续行走时间从术前不足15 min 改善到至少30 min。94.8%患者自诉生活质量明显提高,术后恢复生活自理。

3讨论

3.1极外侧减压在腰椎退变中的应用

腰椎管狭窄症手术主要目的是通过椎板切除减压和神经根减压解除神经根症状,对神经根压彻底减压是缓解和解除症状,恢复神经根功能的保证,传统上只行单纯的椎板切除是不够的,因为长时间的椎体退变滑脱可导致小关节突的肥大、内聚,关节囊肥厚、纤维化,黄韧带增生、钙化等病理变化,加上椎间盘突出,这些病理变化对椎管及神经根形成了压迫。极外侧减压是通过用小骨刀凿除有症状一侧上下小关节突及侧隐窝, 使受限神经根能够悬空,在神经根通道内自如移动达1 cm。我们通过全椎板切除后用极外侧减压达到彻底减压的目的。在进行椎管减压的同时,采取边探查、边减压的原则。减压后,见狭窄部位的硬膜囊搏动良好,神经根悬空证明减压已彻底。在彻底解除压迫因素的前提下,尽量保持脊柱的稳定性。

3.2减压后脊柱稳定的重建

脊柱生物力学理论强调减压手术时维持脊柱的稳定性、彻底减压、恢复椎管容积是手术的主要目的[2]。为了彻底减压,通过极外侧减压脊柱后路结构不可避免地受到破坏,脊柱的节段稳定将进一步丧失,使腰椎正常结构应力减弱出现腰椎不稳,可导致持续性下腰痛,腰背无力,及腰椎间旁突出,侧后方横突间椎骨假关节发生率较高,同时缺乏椎板的有效保护,使硬膜囊及神经根发生粘连,加重骨质增生产生再次狭窄,从而影响手术效果[3]。我们通过椎间植骨或椎间植骨融合器然后加上内固定达到近期及远期脊柱稳定的重建,取得较好的手术效果。椎间植骨融合器是20世纪90年代中期发展起来的一种新的脊柱融合技术,有稳定性好,融合率高,维持脊柱生理弯曲及防止椎间高度丢失,内腔填入松质骨及周壁的孔道有利于骨质长入等优点。如果患者经济条件不允许,也可用椎间植骨融合内固定来重建脊柱稳定,我们通过用融合器器械反复切削,使椎间盘摘除彻底,上下终板软骨残留量少,同时把较大植骨块咬成cage形状植入椎间隙,提高了植骨融合率。

3.3内固定的应用指征

(1)、退变性腰椎管狭窄合并腰椎滑脱或腰椎测凸和旋转畸形时,(2)、腰椎管狭窄症减压范围较广,(3)、合并椎间盘突出,(4)、腰椎管狭窄症术后发生假关节需要再次手术,(5)、部分年龄较大,肥胖女性,不宜长期卧床的病人,并且病人明确表示术后需要早期活动者,但是有骨质疏松的病人要慎用。

总之,老年退行性腰椎管狭窄症患者在积极控制并存内科疾病的基础上,彻底极外侧减压治疗对神经功能的恢复有重要作用,加上有效的植骨融合,可靠的内固定是保证腰椎管狭窄手术较满意的临床疗效的关键。

参考文献:

[1]Suk S, Lee CK, Kim WJ,et al. Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylytic spondylolihesis[J].Spine,1997,22(2):210

[2]Tetsuhiro I,Akira K,Junichi N,et al.Minimum 10-Year outcome of decompressive laminectomy for degenerative lumbarspinal stenosis[J].Spine,2000,25(14):1754-1759.

[3]Sanderson PL,Wood PL.Surgery for lumbar spinal stenosis in old people[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75(3):393-397.

(收稿日期2009-10-20)