儿童重症病毒性心肌炎36例临床特征及诊治分析

杨 帆

[摘要] 目的 总结36例儿童重症病毒性心肌炎﹙VM﹚的临床特征及疗效。方法 回顾性分析36例儿童重症病毒性心肌炎的临床资料。结果 病毒性心肌炎诊断缺乏典型临床特征和特异性辅助检查指标,常被基础疾病症状掩盖而导致延误治疗;本组36例儿童重症病毒性心肌炎临床症状重,30例均有明显心脏症状,16例起病急骤,且伴有严重的合并症,5例死亡,其中3例在24h内死亡;心脏听诊异常、心电图异常及早期心肌酶谱升高是最常见的检查表现;治疗无特效手段,应注重综合治疗。结论 儿童病毒性心肌炎应结合病毒感染史,心悸、胸闷等临床症状和心肌损害的客观指标作出诊断;对重症者应及时监护和抢救,宜静卧,中西医结合,营养心肌、抗病毒、护肝和及时发现并防治并发症。

[关键词] 病毒;病毒性心肌炎;心肌酶谱;临床特征

[中图分类号] R551[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)05-053-03

Analysis clinical feature and diagnosis and treatment of 36 children,s case with severe Viral myocarditis

Yang Fan

(Pediatric division,Affiliated Hospital of Medical School in Du An of Guangxi,530700,China)

[Abstract] Objective To summarize the clinical features and efficacy of 36 children patients of with severe viral myocarditis﹙VM).Methods To retrospective analysis clinical data in 36 children patients of with severe VM.Results Diagnosis of VM in the absence of typical clinical features and examination of specific targets,often conceal the basis of disease symptoms caused by delayed treatment;36 cases in this group of children with severe clinical symptoms of viral myocarditis weight,and there are 30 cases of cardiac symptoms, 16 cases from Disease sharp,and with serious complications,5 cases of death, of which three cases of death in 24h;cardiac auscultation abnormalities,ECG abnormalities and early myocardial enzyme rise is the most common inspection performance;the treatment of non-specific means should be focus on comprehensive treatment. Conclusion To diagnosis Viral myocarditis in children it should be combined with the history of virus infection, palpitations, chest tightness, and other clinical symptoms and objective indicators of myocardial damage.Treatment up to be supine,traditional Chinese and western medicine,nutrition,cardiac,anti-virus,security liver and to detect and control the complications。we should timely care and emergency treatment severe Viral myocarditis in children.

[Key words] Virus;Viral myocarditis;Cardiac muscle zymogram;Clinical feature

病毒性心肌炎(viral myocarditis,VM)是由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症,是儿科临床常见病,轻型患儿无明显临床症状,仅心电图可见过早搏动或T波降低改变,特别是婴儿发病常不易被认识。而重症患儿起病急骤,进展快,常伴多种并发症,临床表现复杂,易误诊误治,可出现心源性休克或猝死,部分可转化为扩张型心肌病(DCM)[1],应引起临床重视。为寻求较为理想的诊疗方法,现将我院2005年12月-2009年1月收治的36例

儿童重症病毒性心肌炎总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2005年12月-2009年1月我科收治儿童病毒性心肌炎228例,其中重症患者36例(16.8%),按2000年病毒性心肌炎诊断 (修订草案)标准[2]确诊。男20例,女16例;6个月–1岁前10例,1–6岁前16例,6–14岁前10例;均排除风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心脏病。

1.2方法

入院后行血、尿、大便常规检查及血沉、C反应蛋白、肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、心肌酶谱、心肌肌钙蛋白T(cTnT)或cTnI及胸片、心电图、心脏彩超等检查,根据检测条件,做病毒血清抗体检测协诊,如麻疹IgM抗体、乙肝病毒、艾滋病病毒血清抗体等检测。根据病情随时复查相关指标。病毒性心肌炎诊断指标:① 病史、临床症状及体征、皮疹等特点,血清学抗体阳性;② 心肌酶谱:α-羟基丁酸脱氢酶(α-HBD)、乳酸脱氢酶(LDH)、血清天冬氨酸转氨酶(AST)、磷酸肌酸激酶(CK)升高;③ 心肌肌钙蛋白T(cTnT)或cTnI;④ 心电图异常改变;⑤ 排除基础性心脏病及其他感染性疾病引起的心肌损害。所有病历均按《广西省病例书写规范》中所要求采集病史并记录病情变化。

1.3疗效判断标准

治愈:用药4周内主要症状消失,体征、检验指标恢复正常;好转:用药4w主要症状部分消失,体征、检验指

标部分正常;未愈:用药4w后病情无明显改善。

2结果

2.1临床资料

本组中36例在发病前(约1-3周)有病毒感染史,其中上呼吸道感染20例,消化道感染14例, 虫媒传播2例。胸闷、气短20例,心悸14例,心前区疼痛10例,发热15例,皮疹25例,皮下淤血点或斑15例,乏力6例,多汗16例,面色苍白、口唇发绀10例,2例出现剧烈胸痛,腹痛,恶心、呕吐2例。心尖部第一心音减弱30例,心尖部Ⅰ-Ⅲ级收缩期杂音16例、舒张期杂音10例,心包摩擦音2例,奔马律8例。心功能Ⅱ级6例,心功能Ⅲ级20例,心功能Ⅳ级10例。合并症或并发症:肺炎16例,肾病综合征4例,脑炎5例,凝血功能异常10例,肝功能异常22例,肾功能损害10例,呼吸衰竭2例,心源性休克6例。

2.1.1 实验室检查WBC升高(10-30)×109/L 30例(83.3%),ESR升高28例(77.8%),C反应蛋白阳性25例(69.4%),心肌酶谱均有不同程度的升高,AST升高范围57-354U/L,其中高于正常值2倍者28例(77.8%);LDH升高范围221-864U/L,高于正常值2倍者24例(66.7%);CK升高范围183-1492U/L,高于正常值2倍者31例(86.1%);α-HBD升高范围183-471U/L,高于正常值2倍者22例(61.1%)。病程中心肌血清肌钙蛋白T(cTnT)或cTnI均有不同程度升高。

2.1.2 心电图检查本组患者均有不同程度的心电图异常,其中心律失常33例(91.7%),窦性心动过缓2例,窦性心动过速12例,房性心动过速4例,交界性心动过速2例,窦性心律不齐3例,室性早搏12例,房性早搏8例,Ⅰ-Ⅱ度房室传导阻滞6例,心房颤动2例,并行心律8例(房性3例,室性5例),各种联律6例(室性2例、房性2例、交界性2例)。两个以上导联ST段呈水平下移或下斜压低≥0.05-0.1mV 29例(80.6%)。

2.1.3 X线及心脏彩超检查36例行胸部X线检查,6例心影增大,其中3例为烧瓶状;8例胸膜炎或胸膜粘连。28例行彩超检查,20例心腔内径增大,3例心包积液,胸水6例。左室舒张末期内径增大6例,病愈后恢复正常。

2.2治疗及转归

2.2.1一般治疗1休息:急性期应严格卧床休息,尽量保持安静,减轻心脏负荷。予富含维生素、蛋白质、易消化饮食。一般应休息至症状消除后3-4周。有心力衰竭、心脏扩大者,休息应不少于6个月,须待心力衰竭、心律失常得到控制、心脏恢复正常大小后,再逐渐增加活动量。在恢复期应限制活动至少3个月。2防治诱因:应严防各种诱因,合并细菌感染,加强抗炎治疗,控制感染。3予甘草酸二胺或还原型谷胱甘肽护肝治疗;各种并发症予相应的防治。

2.2.2保护心肌和清除氧自由基的药物治疗[3]:予果糖、维生素C、肌苷、辅酶Q10、黄芪、牛磺酸等营养心肌药品。

2.2.3 肾上腺皮质激素应用:本组不常规用肾上腺皮质激素治疗病毒性心肌炎,只用于极危重症病例,特别对心源性休克和严重心律失常包括Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速及晚期重症心力衰竭其他治疗无效时应用。本组病例中应用肾上腺皮质激素有14例,急性危重期可先静脉滴注氢化可的松或地塞米松,或用甲泼尼龙冲击疗法,10mg/(kg·d),2小时静脉滴注,连用3天后逐渐减量,症状缓解后可改口服泼尼松维持,疗程为2-4周。5例死亡,其他病情好转。

2.2.4 控制心力衰竭:急性期多选择快速洋地黄制剂,如毛花苷丙,饱和后再用地高辛维持。慢性心衰多用地高辛维持。由于心肌炎时心肌对洋地黄较敏感,故应慎用且随时注意洋地黄中毒,使用时用量应偏小,饱和时间应延长。还可配合应用利尿剂和扩张血管﹙如血管紧张素酶抑制剂(ACEI)、酚妥拉明等﹚的药物。

2.2.5 心律失常治疗:本组中期前收缩次数不多、无自觉症状者,多不给抗心律失常药物。若期前收缩次数较多,有自觉症状或心电图上呈多源者,则予以治疗。室上性期前收缩及心动过速并心衰应用洋地黄类药物,无并心衰的病例应用普罗帕酮治疗,均取得较好疗效。1例严重房室传导阻滞除用肾上腺皮质激素外,加用异丙肾上腺素0.5-1.0mg溶于葡萄糖液250ml中静滴2天后恢复。本组均无需安装心脏起搏器。

2.2.6 免疫调节及抗病毒治疗:予利巴韦林或阿昔洛韦抗病毒治疗,急性重症患儿予人血丙种球蛋白(2g/kg.单剂24小时静注,或400mg/kg静滴共3-5天)等特异性抗病毒,应用时密切观察过敏反应及心衰症状。

2.2.7抢救心源性休克:1镇静:烦躁不安者应及时给与足够镇静剂,以利休息。2吸氧:可用面罩吸氧或鼻导管吸氧。3大剂量Vit C:开始用Vit C直接静推,100-200mg/ (kg·次),如注入后血压仍低,可在0.5-1 小时内重复用1次,血压稳定后,以同样剂量每6-8 小时注射1次,在24 小时内用4-6次,后1次/d,持续1个月。4扩容:为恢复循环血量,维持血压,改善微循环应静脉补液,24小时总液量1000-1200 ml/m2,可先用低分子右旋糖酐10ml/kg或2:1等张含钠液10ml/kg以扩容,有酸中毒者可用5%碳酸氢钠5ml/kg,稀释成等渗液均匀滴入,余液量可用1/2-1/3张液体补充,见尿后补钾。5肾上腺皮质激素:一般用氢化可的松5-10mg/(kg·d)或地塞米松0.25-0.50mg/(kg·d),静脉滴注。病情好转后减量,1周内停用。6升压药:常用多巴胺和间羟胺各20mg,加入维持液200-300ml中静脉滴注,以1-5μg/(kg·min)速度滴注,根据血压调整速度,病情稳定后逐渐减量停药。6例心源性休克患者,抢救成功3例,死亡3例。

2.2.8预后及转归:本组36例儿童重症病毒性心肌炎临床症状重,30例均有明显心脏症状,16例起病急骤,且伴有严重的合并症,5例死亡,其中3例在24h内死亡。其他31例患者经过上述综合治疗13例达临床痊愈,16例好转,2例未愈,平均住院时间(35.0±4.2)天。出院前复查心电图28例,20例恢复正常,8例仍有轻度ST-T段改变;复查心肌酶28例,四项均恢复正常22例,一项未恢复6例(但在正常值上限一倍以内)。1例患者存在轻度蛋白尿及2例肝功能转氨酶轻度异常外,其他肝、肾功能、凝血功能均恢复正常。

3讨论

病毒性心肌炎是病毒感染心肌,引起心肌细胞损伤的疾病。目前认为主要是由病毒直接侵犯心肌引起, 免疫反应引起的炎症,氧自由基、穿孔素及细胞凋亡也参与了发病。从我院收治的36例儿童重症病毒性心肌炎看,其临床表现多样,有明确的病毒感染病史,同时伴有不同程度的心悸、胸闷、气促、乏力等临床表现和心脏杂音、心律失常等体征。部分病人合并或并发有较为严重的疾病或器官损害,大部患者血沉增快,C反应蛋白升高,心肌酶增高。部分患者血象增高,心电图有缺血性ST-T段改变和各种类型的心律失常。极重症患者可发生严重心衰、呼吸困难、心源性休克等,与文献报道一致。尽管目前确诊病毒性心肌炎的手段有多种,PCR可早期快速检出病毒,阳性率及特异性可显著提高。但由于基层医院条件简陋,某些检查如病毒分离、心肌活检等不能实施,一直以来心肌酶是临床判断心肌损伤最常用指标,作为VMC诊断、病情估计、治疗方法和预后判断的重要指标[4]。但此酶诊断特异性较差,持续时间较短,有一定的局限。近年来血清心肌肌钙蛋白T(cTnT)或cTnI检测开展,作为心肌细胞损伤指标,更具特异性。因此,临床上为提高病毒性心肌炎的诊断准确性,应注重临床资料并掌握相应心肌损害的客观指标。

治疗上尚无特异而有效治疗手段,主要靠综合性治疗措施[5、6、7]。采用休息、对症和支持疗法、防治各种合并症及并发症。应早期给予药物干预,如抗病毒药物、干扰素、免疫球蛋白等的应用,预防由病毒感染和心肌受损引起的免疫病理过程,以防止心肌纤维化。极重症患者,应监测生命征,积极控制心衰及恶性心律失常,抢救心源性休克,根据病情适当应用肾上腺皮质激素,以提高治疗成功率。本组36例儿童重症病毒性心肌炎经过住院抢救和综合治疗有13例达临床痊愈,16例好转,2例未愈,死亡5例,总有效率80.6%。国内治疗病毒性心肌炎一般以中西医结合治疗为主,包括抗病毒、营养心肌、免疫调节剂和对症处理等。有些轻型患者不经治疗也能痊愈。临床验证:黄芪、辅酶Q10、牛磺酸等药物对病毒性心肌炎具有一定疗效,为中西医结合治疗病毒性心肌炎的方案提供科学依据。

参考文献:

[1] 王慕遨.儿科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:305-306.

[2] 中华医学会儿科学分会心血管学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)[J].中华儿科杂志,2000,38(2):75.

[3] 张乾忠,马沛然,王利,等.儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗[J].中国实用儿科杂志,2003,18(10):590–595.

[4] 涂学亮,杨秀玲.心肌5种酶测定临床价值[J].新乡送学院学报 .2002:19(4):268-270.

[5]Baboonian C,Mckenna W.Eradication of viral myocarditis:is there hope [J].J Am Coll Cardiol,2003,42(3):473-476.

[6]郭铭玉,陈平.儿科常见病症现代治疗[M].成都:四川科技出版社,2004:171-177.

[7] Levi D,Alejos J.An approach to the treatment of pediatric myocarditis [J].Pediatr Drugs,2002,4(10):637-647.

(收稿日期2009-04-10)