浅谈他汀类药物的应用

孟德鸿

[关键词] 他汀类药物;动脉粥样硬化

[中图分类号] R972+.6[文献标识码] A [文章编号] 1004-8650(2009)05-133-01

近年来,心脑血管疾病在我国的发病率呈逐年上升趋势,特别是卒中致残率高,再发率高,死亡率高,不仅严重威胁人类健康,而且为国家带来沉重的社会和经济负担。

心脑血管疾病的病理学基础是动脉粥样硬化,而脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素[1]。长期以来,人们认为动脉粥样硬化是进展性不可逆转的疾病。经过几十年的探索,大量的临床试验显示,他汀类药物强化调脂能够减慢甚至逆转动脉粥样硬化斑块的进展,显著减少心、脑血管事件的发生。他汀类药物是新一代调脂药,可竞争性抑制胆固醇合成酶系中的关键酶羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶,使胆固醇合成受到限制。他汀类药物不仅能降低血脂水平,而且具有多效功能,可稳定和抑制动脉粥样硬化斑块,防止斑块破裂、继发出血、血栓形成,改善内皮功能,减轻炎症反应和再灌注损伤[2],具有广泛的抗氧化作用[3]。

他汀是调脂治疗的基石,更是动脉粥样硬化防治的基石。他汀类药物以往主要用于冠心病的一、二级预防,无论是冠心病及其等危症(如糖尿病、动脉粥样硬化性外周血管疾病),还是具有多重危险因素的高危患者,积极有效的降脂治疗均可显著降低心血管疾病的发病率与病死率[4]。2006年8月发表于《新英格兰医学杂志》的SPARCL研究揭开了他汀在卒中防治中的新序幕。现在认为他汀类药物不但可明显降低TC和LDL-C,而且能有效预防冠心病,可显著减少心肌梗死和心血管死亡,减少对PCI干预与CABG(冠状动脉旁路移植术)的需要,及降低脑卒中发病率和总死亡率。

在调脂治疗中,应将降低LDL-C水平作为降脂治疗的首要目标。对高危人群LDL-C应<2.59mmol/L,对于极高危患者,LDL-C<2.07mmol/L。《2007中国成人血脂异常防治指南》给出的建议,药物调脂治疗的启动指标及目标见表1。

他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家组[5]建议将卒中二级预防分为三层:①极高危I级,即同时有A-A栓塞证据,或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据的患者;②极高危II级,有缺血性卒中/TIA,冠心病、糖尿病、不能戒烟或代谢综合征中任何一种危险因素者;③高危,即其他缺血性卒中/TIA者。其中极高危I级患者可以不计LDL-C值在卒中急性期尽快开始强化他汀治疗,使LDL-C值降至<2.1mmol/L(80mg/dl),或LDL-C值降低幅度≥40%;对于极高危II级患者,如果LDL-C值>2.1mmol/L即应用他汀治疗。对于高危患者,应进行标准降脂,使LDL-C降至<2.6mmol/L或LDL-C值降幅达30%-40%。

他汀治疗贵在坚持,长期使用他汀类药物对心脑血管的保护作用已得到证实,使用时间越长可能获益越多。随着年龄的增长,患者的血管性危险因素不断增加,在不进行生活方式改变及药物干预的情况下,胆固醇代谢异常不会自动消失,所以必须给予长期干预,即使血脂已达标的患者也不应停用他汀类药物。

他汀类药物一般耐受性较好,大部分不良反应轻微且为一过性。他汀类药物在某些情况下可引起肌痛、转氨酶增高等。但不论是近20年的临床应用情况,还是大量研究证据,均显示长期使用他汀类是安全的。在已上市的他汀类药物中,严重肝毒性少见,未发现使用者肝功能衰竭发生率显著上升。他汀引起的肌酶升高与剂量无关,目前临床使用的他汀类药物致横纹肌损伤风险很低。

在使用他汀类药物时应注意疗效、不良反应(患者主诉,如肌肉酸痛等);定期检测肝功能、肌酸激酶(CK),血脂水平;首次服用他汀类药物后1个月或6-8w检查一次,其后每2-3个月检查一次,若降至理想水平并得以保持,则0.5-1年检查一次。

遵循循证医学原则,在强化低脂饮食等生活方式改变的基础上,合理应用调脂药物,将在动脉粥样硬化防治中发挥重要作用。

参考文献:

[1] 叶任高,陆再英.内科学[M]. 第六版,北京:人民卫生出版社,2006:271.

[2] Vaughan CJ ,Delanty N.Neuroprotective properties of statins in cerebral ischemia and stroke[J]. Stroke,1999,30:1969-1973.

[3] Laufs U,Gertz K,Huang P,et al.Atorvastatin upregulates type III nitric oxide synthase in thrombocytes platelet activation, and protects from cerebral ischemia in normocholesterolemic mice[J].Stroke,2000,31:2442-2449.

[4] 郭艺芳,胡大一. 老年患者的他汀类药物降胆固醇治疗[J]. 中华内科杂志,2007,46(11):893.

[5] 他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家组. 他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志,2007,46(1):81-82.

(收稿日期2009-05-01)