腹腔镜手术治疗异位妊娠108例临床分析

何 菁

[摘要] 目的 探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠手术方法及手术注意事项。方法 对2007年1月-2008年12月腹腔镜手术异位妊娠108例患者进行回顾性分析。结果 108例中103例成功行腹腔镜手术,有生育要求患者均保留输卵管,3例手术困难中转开腹,2例术后7天、14天再次行开腹手术。结论 腹腔镜下异位妊娠手术对患者创伤小、恢复快,成为临床首选手术方式,但注意病例选择及手术方式并尽量避免持续性异位妊娠的发生。

[关键词] 腹腔镜;异位妊娠;治疗学

[中图分类号] R714.22[文献标识码] A [文章编号] 1004-8650(2009)05-035-03

[Abstract] Objective To study the surgery methods and cautionary measures in treating extra-uterine pregnancy with laparoscopy. Methods Retrospective analysis is undertaken to 108 cases with extra-uterine pregnancy treated with laparoscopy from January 2007 to December 2008. Results 103 of the 108 cases were successfully undertaken surgery with laparoscopy. Patients who intended procreation were preserved their oviducts. 3 cases encountered difficult surgery had transferred to open venter surgery. 2 cases received a second open venter surgery 7days and 14 days after surgery. Conclusion Surgery to patients with extra-uterine pregnancy by laparoscopy caused very little injury, and achieved rapid recovery. It becomes the first clinical option in surgery. Cases selection and surgery methods shall be paid attention to avoid durative extra-uterine pregnancy occurring.

[Key words] Laparoscopy; Extra-uterine pregnancy; Therapeutics

异位妊娠是严重危害妇女生命和健康的常见病,近年来发病率有明显增高的趋势[1]。国内由1:162上升为1:56-93[2]。腹腔镜手术应用于异位妊娠的诊断和治疗具有准确性高、治疗及时的特点。国外学者报道腹腔镜诊断的准确性达99%以上[3]。现将我院腹腔镜下异位妊娠治疗108例报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料

收集我院2007年1月-2008年12月间共有异位妊娠145例,行电视腹腔镜手术108例。年龄17-39岁,61例未产妇,47例经产妇,37例曾人流1-3次,61例药流1-2次,腹部手术史33例,其中第2次异位妊娠9例,不孕症43例。

94例有停经史,时间32-82天,腹痛及不规则阴道出血82例,所有病例均有尿妊娠试验阳性或血HCG升高,B超检查宫腔内无妊娠囊。93例盆腔液性暗区,行穹隆穿刺抽出不凝血,87例宫旁有混合性包块,所有病例均不并发失血性休克,15例诊刮术,未见绒毛。

1.2方法

应用德国Roudilf公司生产的腹腔镜及配套手术器械,108例全部采用连续硬膜外麻醉和静脉复合麻醉,除脐部穿刺外,另取两个下腹部麦氏点穿刺点进行操作。患者改取15-20°头低臀高位,用腹腔镜行盆腔内全面探查,有盆腔积血者,先吸出积血,再暴露附件、明确妊娠着床部位、类型,根据患者有无生育要求及输卵管病损情况决定手术方式。

1.2.1保守性手术对于有生育要求的妇女采取保守性手术。包括:输卵管开窗术及切开缝合术:未破裂的输卵管妊娠在输卵管系膜对侧,输卵管妊娠肿块表面最薄弱处纵形切开输卵管约2-3cm钳夹输卵管肿块,两端轻轻挤压,妊娠产物自然排出,凝固切缘出血点,止血,切口不缝合或出血较多,外缝0/3微乔线2-4针,在输卵管系膜内注MTX20mg;输卵管伞部挤压术或切开术:对于输卵管伞端妊娠,将妊娠产物及血凝块全部挤出,电凝止血,冲洗。

1.2.2输卵管套扎,切除术分离粘连使妊娠输卵管游离,用单极电凝切除输卵管系膜,直至输卵管峡部,用微乔线自制活结送入腹腔,将患侧输卵管套入,借助推杆抽紧线结,用同样方法在套结一次,两结间距0.2cm,距结0.2cm处剪下病变组织,取出妊娠产物及输卵管。

1.2.3卵巢妊娠 探查双侧输卵管正常,卵巢妊娠者给予部分卵巢切除术+成形术。

1.2.4宫角妊娠电凝切开挤出包块及胚胎组织,用微乔线间断缝合止血。

2结果

2.1108例异位妊娠分类及手术方式

输卵管妊娠101例,宫角妊娠3例,卵巢妊娠4例。输卵管开窗术84例,输卵管切除术8例,伞部挤压术11例,宫角妊娠中转开腹3例,卵巢修补术2例。

2.2术中情况

108例异位妊娠,成功手术103例,5例开腹,其中3例宫角妊娠,出血较多,止血困难,中转开腹;2例分别于术后第7天、14天患者自诉腹痛,盆腔包块增大,血HCG不降,再次开腹手术。手术时间为25-120分钟,平均76分钟,盆腔积血及血块约50-1000ml不等,放置腹腔引流管42例,术中出血约10-100ml,平均约40ml。

2.3术后情况

108例中51例出现一过性发热,低于38℃,其余低热2天,术后6-12小时拔除尿管并进食、起床活动,腹腔引流管引流液少放置1天拔除,皮肤内缝者无须拆线,外缝3d拆线,住院时间3-6天,平均(4.2±1.12)天,伤口均甲级愈合。病理报告:均为异位妊娠。

2例患者分别于术后第7、14天行第2次开腹手术,均行输卵管壶腹部妊娠切开取胚术,术后第7、14天再次出现下腹部疼痛,B超盆腔积液、附件区包块,血HCG不降,考虑“腹腔内出血”入院即行剖腹探查术,术中发现原手术伤口处有活动性出血,有妊娠产物残留,行患侧输卵管切除术。

2.4手术随访

108例患者66例进行门诊或电话随访,随访率61.11%,25例无生育要求患者于术后1月行妇科检查,无明显异常;对有生育要求59例进行半年-2年随访,术后1月月经干净后行通水术,43例通畅,16例通而不畅。连续通水3次,均通畅,嘱不用避孕;通而不畅给予中西药治疗后再通水,随访2年中有32例已妊娠。

3讨论

3.1腹腔镜手术在异位妊娠治疗的意义

腹腔镜手术因创伤小,出血少、痛苦少、恢复快,体表疤痕不明显,已被作为治疗异位妊娠的首选手术方式[4],广泛运用于妇科领域。在异位妊娠的治疗上更达到早期诊断,并作进一步手术治疗目的,尤其对于生育要求患者保留输卵管成为可能。国内多数医院均有报道[5,6]。本文中59例有生育要求患者经手术后均保留完整的输卵管。

3.2腹腔镜手术不同于开腹手术,术中应注意手术病例选择

对于明确的宫角妊娠应开腹手术为好,本文中有3例手术发现宫角妊娠,行切开取胚+修补缝合术,因出血多,止血困难,改为开腹手术。对于患者一般情况好,出血约1500ml以下仍可以行腹腔手术,本文有1例出血1000ml,回收血约800ml。腹腔镜放置后,先用大口径吸引器吸尽腹腔内积血,再采取头低位行手术治疗,以免盆腔内血液因体位倒流入肠管中难以吸尽,且手术后若自觉肠管间仍有积血,应放置腹腔引流管,引流腹腔内残存积血,又可以观察术后情况,且术后第1天引流较少,即可拔除,不影响伤口的愈合,且不需要扩大伤口。

3.3手术方式的选择

对于无生育要求.输卵管破坏严重及重复异位妊娠患者应行输卵管切除术,且征求患者及家属意见可行另侧输卵管结扎术;对于年轻希望保留生育功能的,早期输卵管妊娠未破裂型或早期破裂口小、生命体征平稳,可行保守手术,手术方式包括输卵管开窗术。切开缝合术[7];宫角妊娠应采用宫角切除术,并作好开腹准备,出血过多及时中转开腹;卵巢妊娠行部分卵巢切除术+成形术。

3.4关于持续性异位妊娠的预防、处理及预后

异位妊娠的保守性手术是一项成熟的治疗手段,目前已成为治疗异位妊娠的主要手段之一[8]。保留输卵管,不但保留了生殖功能的解剖基础,也大大降低了患者日后不孕的心理压力。但无论是输卵管切开取胚胎术还是妊娠物挤出术,都可能因为管腔内妊娠组织清除不彻底,或取标本时有绒毛遗漏于腹腔,导致持续性异位妊娠(PEP)。文献报道,保守性手术后PEP发生率为3%-20%[9]。本组4例发生PEP,其中2例经MTX化疗5天后痊愈,另外2例在术后第7,14天行第2次开腹,发现绒毛残留。保守性手术患者术中在输卵管系膜内注入MTX20mg,术后监测血HCG下降情况,应及时发现是否有绒毛残留,加注MTX,以免再次手术。有关持续性异位妊娠 (PEP)治疗后对患者生育功能的影响,Seifer等治疗55例该并发症患者并随访3年,其宫内孕率(IUP)为50.93%,无重复异位妊娠(REP)发生,这表明保守性治疗后PEP并不导致异位妊娠患者术后生育功能的进一步损害[10]。另外,对于内出血较多患者,应留置腹腔引流管,有利于术后观察。

参考文献:

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[10] SeiferDB,SilvaPD,GraingerDA,etal.Reproductive potential after treatment for persistent ectopic pregnancy[J]. FertilSteril, 1994, 62:194.

(收稿日期2009-04-04)