急诊胃镜诊治36例急性胃黏膜病变出血的临床体会

卢 苇 刘 静

[摘要]目的 探讨急性胃粘膜病变的胃镜表现和诊断治疗方法,进一步提高对该病的认识。方法 分析36例急性胃粘膜病变患者胃镜检查和治疗资料。结果 出血48h或更早的时间内行急诊胃镜检查有助于急性胃粘膜病变确诊。胃镜下局部喷洒和注射有效治疗急性胃粘膜病变。结论 早期胃镜检查可及时诊断和治疗,胃镜下治疗急性胃粘膜病变出血疗效显著。

[关键词] 急性胃粘膜病变;电子胃镜;诊断;治疗

[中图分类号] R751[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)05-033-03

The clinical experience of emergent gastroscope on 36 patients with acute gastric mucosa lesion hemorrhage

LU Wei,LIU Jing

(Luzhou People's Hospital,Luzhou646000,China)

[Abstract] Objective To study the manifestations and diagnosis of emergent gastroscope on acute gastric mucosa lesion(AGML),in order to promote the knowledge of AGML.Methods 36 patients whit the AGML were under gone emergent gastroscope examination .The outcome was analyzed .Results It will have a confirmed diagnosis on the AGML with emergent gastroscope within 48 hours or less in hemorrhage .It is effective to treat the AGML with the local spraying and injection .Conclusion Early gastroscope examination can diagnose and treat the AGML timely ,and the efficacy is significant .

[Key words] acute gastric mucosalesion(AGML);electronic gastroscope;diagnosis;treatmen

急性胃黏膜病变(acute gastric mucosalesion,AGML)是指在药物损害下以及各种应激状态下,食管、胃或十二指肠发生的急性黏膜糜烂和溃疡病变的统称,临床上主要表现为上消化道出血。由于内镜检查的广泛应用,发现此病在上消化道出血的疾病中占第三位,国外统计约占20%-30%[1],国内有些资料统计约为5%-25%[2]。近年来该病的发病率有所增高。为了探讨该疾病的早期诊治情况,总结经验,对本院2004年1月-2008年12月36例急性胃黏膜病变住院病人分析、研究。

1对象与方法

1.1对象

本组36例,男29例,女7例,男女之比为4.14:1,年龄15-76岁,平均43.5岁。临床表现为黑便者21例,呕血兼黑便者15例,其中2例有失血性休克。在出血24h内行急诊胃镜检查治疗者11例,出血25-48h内急诊胃镜检查治疗者17例,出血48h后受检者治疗8例。

1.2方法

1.2.1 设备胃镜采用Olympus QX-260电子胃镜,局部治疗注射针采用Olympus 内镜注射针,三腔二囊管及心电监护仪备用。

1.2.2 药物镜下喷洒药物采用去甲肾上腺素冰水溶液(8mg/100ml )及凝血酶,局部止血注射药物采用1:10000肾上腺素溶液,各种抢救药品。

1.2.3 术前准备按急诊内镜诊疗常规做好术前准备,年龄50岁以上常规心电图检查;因大出血并休克者,纠正休克并监护、维持血压。

1.2.4 内镜下治疗胃镜下找到黏膜病变及出血处,经活检孔灌注8mg/ml去甲肾上腺素冰盐水及注射空气以清除胃内积血和暴露出血病灶。针对弥漫性渗血、溃疡面非动脉性出血喷洒去甲肾上腺素冰水溶液(8mg/100ml)及凝血酶等。从活检孔道插人塑料导管,在距离出血灶1-2cm处直接喷洒上述一种药物,至出血停止[3]。喷洒药物止血效果不好或动脉性出血者用1:10000肾上腺素高渗溶液,在距出血点1-2cm处注射,注射深度不超过黏膜下层。并沿出血灶边缘及中央分4-6个点进行注射,每点1.0-1.5ml,直至出血停止,总量应限制在l0ml以下。24h无效转外科手术治疗。

2结果

不同时间的诊断率不同,本组出血24h内行紧急胃镜检查11例,确诊率90.9%; 出血25-48h内行紧急胃镜检查17例,确诊率82.4%; 出血48h后受检查者8例,确诊率50.0%。胃黏膜溃疡、糜烂、充血、水肿29例(8O.6%),浅表性病变3例(8.3%)。局限于胃病的有34例(94.4 %),病变弥漫性2例(5.6%)。

内镜下治疗急性糜烂出血17例,采用局部喷洒止血药物去甲肾上腺素冰水溶液(8mg/100ml)和凝血酶,16例即刻止血。治疗溃疡出血及坏死剥脱出血11例,采用局部喷洒止血药物及1:10000肾上腺素高渗溶液局部注射法止血,10例疗效满意。其中8例仅用药物治疗痊愈。2例内科治疗24小时无效转外科手术。内镜治疗有效率92.9%。本组36例急性胃黏膜病变出血急诊胃镜诊断及28例急诊胃镜治疗无1例死亡,无严重并发症发生。

3讨论

急性胃黏膜病变的诊断主要依据病史、临床表现,急性出血期进行X线钡餐检查有加重出血的危险,胃镜检查是诊断AGML的唯一准确可靠的诊断手段[4]。急诊胃镜检查不仅可以明确病变的部位、范围和形态特征,也为疾病早期在内镜下止血治疗提供直接依据和机会。

急性胃黏膜病变的诊断依赖于24-48小时内行胃镜检查,在病情允许的前提下时间越早越好,因胃肠黏膜的再生能力很强,在有效的治疗下很快会愈合,致48小时后检出的阳性率就会明显降低,故急诊内镜检查对此类病变的诊断有决定性意义。本组出血24小时内行紧急胃镜检查确诊率90.9%,出血25-48小时内行紧急胃镜检查确诊率82.4%,48小时后受检查者确诊率50.0%。24h内行急诊胃镜检查者的确诊率明显高于48h后的确诊率,25-48小时行急诊胃镜检查的确诊率也明显高于48小时后的确诊率。因此,应强调掌握好内镜检查的时机,只要患者无内镜检查的禁忌证,就应在出血48小时或更早的时间内行急诊胃镜检查,这是提高出血病因阳性率的关键。内镜是对急性胃黏膜病变检查最安全、可靠、经济实惠的方法,特别对早期该病的诊断及指导治疗有重要意义。

急性胃黏膜病变的内镜所见可以为胃黏膜弥漫性充血、水肿,黏膜下瘀点,脆性增加和黏液、浆液性渗出;严重可见糜烂、浅表性溃疡。早期存在短时间的黏膜缺血,但几小时之后就可出现黏膜充血、水肿或点状出血。AGML的镜下表现主要有充血水肿型、出血糜烂型、急性溃疡、坏死剥脱型。AGML在食管、胃和十二指肠均可见,以胃黏膜病变最多见,如内镜检查及时,几乎所有病例均有不同程度的胃黏膜损伤,其次是十二指肠和食管。对于胃内病变较局限的急性胃黏膜病变,胃镜下喷洒药物止血有效。

胃镜下见胃黏膜呈广泛点状、片状或斑片状出血,黏膜明显肿胀,部分黏膜糜烂或形成浅表性溃疡,大多呈卵圆形。上述表现多见于未超过48h进行镜检的病例。超过48h进行镜检的病例可见黏膜出血灶已形成瘀斑或血痂,部分病例有新灶出现。病灶多分布在胃体、胃底和胃窦部。

明确诊断的同时最好采取内镜下止血治疗,可降低死亡率,减少再出血,降低医疗费用。 胃镜下病灶直观,止血效果好。通过内镜对28例急性胃黏膜病变的患者进行局部喷洒和注射药物止血,有效率92.9%。对病灶局部渗血,触之出血,病灶较广泛的可选用药物局部喷洒。采用去甲肾上腺素和凝血酶联合进行局部喷洒,有效地发挥了两种药物的优势。去甲肾上腺素有收缩血管的作用,先对局部喷洒去甲肾上腺素再喷洒凝血酶为凝血酶发挥作用奠定了良好的基础。凝血酶是作用于血液中的纤维蛋白原,使其立即转变为不溶性纤维蛋白,加速血液凝固,血栓形成,使局部止血。通过患者的治疗效果观察认为凝血酶和去甲肾上腺素两种药物具有良好的协同作用,是内镜治疗上消化道出血的有效药物。

胃镜下治疗急性胃黏膜病变出血疗效显著,有临床实用价值。有活动性出血者应行内镜下止血治疗。本组治疗急性糜烂出血17例,治疗溃疡出血及坏死剥脱出血11例,采用局部喷洒止血药物及局部注射法止血,具有创伤性小、安全性高及手法简单为其优点。2例内科治疗24小时无效转外科手术。内镜治疗总有效率92.9%。疗效满意,可广泛选用。

参考文献:

[1] 邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1999:290-291.

[2] 徐学康.内科程序诊断[M].南京:江苏科学技术出版社,2005:305.

[3] 胡海文,陈洮明,等.胃镜直视下去甲肾上腺素液冲洗胃腔并喷洒立止血治疗急性胃黏膜病变[J].2003,4(1):101.

[4] 李益农,陆星华.消化内镜学[M].第二版.北京:科学出版社,2004:381.

(收稿日期2009-04-05)