胎膜早破与难产、羊膜腔感染的关系及处理方法

高玉琼

[摘要] 目的 了解胎膜早破发生难产、羊膜腔感染的发生率极其原因。方法 分析我院100例胎膜早破孕妇中发生难产、羊膜腔感染的原因和类型,随机抽取同时期无胎膜早破的健康孕妇100例作对照。结果 观察组100例胎膜早破孕妇中,发生难产、羊膜腔感染的有48例,发生率为48%,其中发生难产并发羊膜腔感染9例,发生难产35例,发生羊膜腔感染4例。对照组100例孕妇中发生难产、羊膜腔感染的有19例,发生率为19%,其中发生难产并发羊膜腔感染 3 例,发生难产14例,发生羊膜腔感染 2 例。 结论 应进一步重视胎膜早破 ,加强围生期卫生宣教与指导,妊娠后期减少性生活次数,积极治疗与预防下生殖道感染,避免突然增加腹压,补充足量的维生素、钙、锌、铜等营养素,宫颈内口松弛者,于妊娠14-16周行宫颈环扎术并卧床休息。对已经出现胎膜早破的孕妇加强临床观察,一旦有胎膜早破或合并羊膜腔感染者,要及时处理,并作好新生儿复苏准备,以减少母儿并发症的发生。

[关键词] 胎膜早破;难产;合并;产褥感染;边远贫困地区

[中图分类号] R714.4[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)05-07-03

The Relationship among Premature Rupture of Membranes and Dystocia, Amniotic Cavity Infection and Processing Method

GAO Yu-qiong

(People's Hospital of Abazhou, Maerkang, Sichuan, 614000)

[Abstract] Objective To probe into the incidence and cause of dystocia and amniotic cavity infection in premature rupture of membranes.Methods We analyzed the cause and type of dystocia and amniotic cavity infection in 100 women with premature rupture of membranes. 100 healthy pregnant women during the same period were randomly chose as control group.Results In observation group, 48 cases (48%) had dystocia and amniotic cavity infection (35 had dystocia, 4 had amniotic cavity infection, 9 had both of them). In control group, 19 cases (19%) had dystocia and amniotic cavity infection (14 had dystocia, 2 had amniotic cavity infection, 3 had both of them). Conclusion We should pay more attention to premature rupture of membranes, strengthen hygiene education and instruction during perinatal period. Pregnant women should decrease the frequency of sexual life, active prevent and treat genital tract infection, avoid a sudden increase of abdominal pressure, and replenish enough vitamin, calcium, zinc and so on. For patients with cervical relaxation, cervical cerclage should perform in the 14-16 weeks. For those with premature rupture of membranes, we should strengthen clinical observation and give timely treatment, so as to make preparation for neonatal resuscitation and reduce the incidence of complications.

[Key words] Premature rupture of membranes; Dystocia; Combination; Puerperal infection; Remote and poor areas

全国统编教材《妇产科学》第六版述胎膜早破即为临产前胎膜破裂[1],妊娠满37周后的胎膜早破发生率为10%,妊娠不满37周的胎膜早破发生率为2.0%-3.0%。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及母儿感染等一系列产科并发症状,是孕产妇感染、早产、围生儿死亡的重要原因之一,占分娩总数的10%-12%。

1临床资料

1.1一般资料

收集1990年1月-2000年1月,在我院住院分娩的100例胎膜早破或合并羊膜腔感染的病例作为观察组,年龄19-35岁,平均年龄27岁,孕周32-42周,平均孕周为37周。同期无胎膜早破的健康孕妇100例作对照组,年龄18-40岁,平均年龄29岁,孕周37-42周,平均孕周为39.5周。

1.2诊断标准

胎膜早破及合并羊膜腔感染的诊断标准参照《妇产科学》第六版全国统编教材。难产诊断标准参照《实用妇产科学》[2]。

1.3胎膜早破及合并羊膜腔感染的临床表现及临床诊断

临产前突感阴道有液体流出,肛诊将胎先露上推时阴道流液量增加,量多少不一,时多时少,流液持续时间不同,一般为持续性,往往开始时较多,而后逐渐减少,有的仅感有少量液体间隙性流出,液体为无色混脂小粒,或淡黄色、黄褐色,为胎粪污染,死胎为暗红色羊水。一般诊断不难,惟羊水破口位置较高(称高位破膜),破口可被胎体压迫,而使羊水停止流出,则诊断有时可被疏忽,故必须行辅助检查:阴道液酸碱度测定,阴道分泌物若测得pH值大于6.5,可能为胎膜早破。阴道液涂片自然烘干置镜下检查见羊齿状或金鱼草样透明结晶,或伴有小十字形透明结晶提示胎膜已破。羊水内容检查,直接涂片显微镜检查见有胎儿物质成分即可诊断。涂片染色后检查,三种染色涂片见枯黄小粒及羊膜细胞即可诊断胎膜早破。羊膜镜检查,可直视胎先露部,看不到前羊膜囊,即可诊断胎膜早破。当宫颈及阴道分泌物内胎儿纤维结合蛋白含量增加时,胎膜张力下降,易发生胎膜早破,是胎膜早破的最佳检测方法。另外还可借助B超检查可发现羊水平段降低,羊水指数减小。若有合并羊膜腔感染时,母儿心率增快,子宫压痛,白细胞计数增高,血C-反应蛋白阳性,羊水白细胞介素值,羊水涂片革蓝染色检查细菌,羊水细菌培养等可协助诊断胎膜早破合并羊膜腔感染。100例观察组中,发生难产、羊膜腔感染的有48例,其中孕32-36周发生难产、羊膜腔感染者5例,孕37-40周发生难产、羊膜腔感染者34例,孕41周以上发生难产、羊膜腔感染者有9例。100例对照组中,发生难产、羊膜腔感染的有19例,孕37-40周间13例,孕41周以上6例。

2结果与分析

2.1胎膜早破与难产、羊膜腔感染的关系

观察组100例胎膜早破孕妇中,难产、羊膜腔感染的发生率为48%,对照组发生率为19%,从以上统计中可以看出我院因地处边远贫困地区,胎膜早破致难产、羊膜腔感染的发病率明显高于我国其他地区。

2.2新生儿窒息情况 出生1分钟新生儿评分1-6分者,观察组有17例,其中2例经抢救无效死亡,对照组有4例,经抢救均存活。

2.3导致难产、羊膜腔感染的原因

观察组中头盆不称者7例,先露未衔接37例(胎位分别为臀位6例,枕横位19例,枕后位6例,高直位4例,横位2例。)破膜时间较长未就诊而合并或单纯有逆行羊膜腔感染者6例。对照组中,头盆不称者9例,臀位3例,枕横位5例,枕后位2例,其中产后有逆行羊膜腔感染者2例。

3处理

对胎膜早破或合并羊膜腔感染的处理: 观察组中孕32-35周发生胎膜早破而无合并感染征象的29例孕妇,绝对卧床休息,行臀高位、左侧卧位,避免肛查及阴道检查,采用床旁B超和胎心监护仪,严密观察胎心及羊水性状,监测孕妇体温及血象,同时给予地塞米松促胎肺成熟,抗生素预防感染,使用子宫收缩抑制剂,羊水池深度≤2cm,可行经腹羊膜腔输液,减轻脐带受压。对孕周大于35周的51例胎肺成熟、宫颈成熟,骨盆内外测量无明显异常者,破膜后6-10小时无宫缩的行缩宫素或米索前列腺醇引产。对20例胎头高浮、胎位异常、宫颈不成熟、胎肺不成熟、明显羊膜腔感染、伴有胎儿宫内窘迫,在抗感染的同时行剖宫产终止妊娠,并做好新生儿复苏准备,术前术后均使用抗生素,抗生素首选青霉素、氨苄青霉素、头孢三代抗生素,术中用碘伏涂擦宫腔或替硝唑冲洗宫腔及切口;会阴消毒护理;勤换卫生巾,尽量早拔导尿管,让患者多饮水,多排尿,以避免泌尿道感染。

4讨论

4.1胎膜早破与难产、羊膜腔感染的关系

胎膜早破多发生于先露未衔接者,提示胎先露可能在骨盆入口处受阻,胎儿经阴道分娩可能性减少。胎膜早破往往由胎位异常引起,如臀位、横位,更多的是枕横位、枕后位、高直位等,由于胎位异常,抬头衔接时与骨盆两侧壁有腔隙,当宫缩时,升高的宫内压可通过这些间隙不均匀地作用在前羊水囊上,至胎膜早破。原有的生殖道病原微生物上行性感染,引起胎膜炎,使胎膜局部张力下降而破裂。缺乏维生素C、锌及铜,也可使胎膜张力下降而破裂。先天性或创伤使宫颈内口松弛,前羊水囊契入,受压不均及胎膜发育不良,致使胎膜早破。某些细胞因子升高,可激活溶酶体酶,破坏羊膜组织导致胎膜早破。由于胎膜早破常常预示有难产、羊膜腔感染发生,故应予警惕。胎膜早破致难产、羊膜腔感染的发生率在基层医院较高,尤其在像我院这样的边远贫困地区更为明显。很多妇女受教育程度低,甚至是文盲,个人卫生条件差,孕期无定期产检意识,部分孕妇在整个孕期均与以往一样从事重体力劳作。另外产妇与医生在什么是难产的问题上是有分歧的,医生在定义 “难产”时,是有科学标准的,如果发现产妇在生产时母体和胎儿发生异常,无论产程长短都认为是难产。而产妇往往以自身的主观感受来定义“难产”,认为分娩时间过长,感觉疼痛明显,就认为是难产,而当痛苦小时就认为分娩顺利。所以部分产妇出现胎膜早破,只要自身无感觉不适,或腹痛感觉尚能忍受时,未引起重视而仍自由活动。

4.2胎膜早破与难产、羊膜腔感染的处理

4.2.1 一旦发现胎膜早破,应严密观察临产后胎先露的衔接情况。

4.2.2 胎膜早破后12h未临产者即应用抗生素。

4.2.3 对小于孕36周胎膜早破不伴感染者,取臀高位卧床休息,应避免肛查及阴道检查,根据情况可使用子宫收缩抑制剂:常用沙丁胺醇、利托君及硫酸镁等。同时促胎肺成熟,可用地塞米松10mg静脉滴注,每日1次,共2次,或倍他米松12mg静脉滴注,每日1次,共2次[3]。有条件的应作B超和胎心监护仪,严密观察胎心及羊水性状,监测孕妇体温及血象。

4.2.4 对于孕36周以后胎膜早破不伴感染者,若疑脐带绕颈,最好以剖宫产结束分娩,术前使用足量抗生素;术中用碘伏涂擦宫腔或替硝唑冲洗宫腔及切口;术后使用抗生素5-7天;重视会阴护理以免重复感染;尽量早拔导尿管,让患者多饮水,多排尿,以避免泌尿道感染。其次,要仔细检查骨盆,若无明显头盆不称,破膜6小时后未临产者即行引产,常用缩宫素静脉滴注或米索前列醇阴道后穹窿放置。缩宫素滴注用量与浓度应因人而异,产妇个体差异使之对缩宫素敏感性相差极大,要有专人监护、记录,随时做出滴速与停止滴注,对胎膜早破者,滴注12h无效,即行剖宫产术。米索前列醇另有致宫颈软化的作用。4.2.5 积极处理第一、二产程,缩短产程以减少新生儿窒息的发生。对产程进展缓慢者,应及时查明原因,对第一产程延长者,可用静脉滴注缩宫素、宫颈利多卡因封闭、徒手扩张宫颈缩短产程,有条件的应在胎心监护下试产。第三产程结束后,可用碘伏冲洗阴道;鼓励产妇早下床活动以防止血栓性静脉炎。凡不能经阴道分娩者应及时以剖宫产结束分娩。

4.2.6 为减少胎膜早破早产威胁,需竭力延长胎龄,以获得可存活的胎儿,但随潜伏期的延长,又使母体增加了上行感染的机会,所以,不同孕周的胎膜早破,其处理原则不尽相同。但对已发生羊膜腔感染者则不论胎儿大小,均应终止妊娠,否则对母儿均有威胁。使用足量抗生素,首选青霉素、氨苄青霉素,需用以剖宫产结束分娩的,腹膜外剖宫产为最佳选择,腹膜外剖宫产不进入腹腔,不干扰腹腔脏器的功能,子宫内的感染不易累及腹腔,不引起肠麻痹和肠粘连,可预防和防止感染扩散[4]。

4.3预防

4.3.1孕期宣传教育有报道认为胎膜中胶原蛋白含量低下,致使胎膜弹性及韧性减弱,与母体血清中抗坏血酸和血清铜低下有关,故营养不良的孕妇易发生胎膜早破。因此指导孕妇合理增加营养,不挑食,不偏食,进食富含微量元素和维生素的食物,如鱼、蛋、瘦肉、动物肝肾、豆制品及新鲜蔬菜和水果,以及补充适量微量元素,对增加羊膜的弹性,预防胎膜早破的发生有所裨益。

4.3.2 积极防治阴道炎和宫颈炎性疾病鉴于母体感染多与胎膜早破有关,且性病发生率有所增加,应及时发现,彻底治疗,可降低胎膜早破的发生率,减少不良妊娠结局的危险性。注意外阴清洁,特别在孕晚期或有胎膜早破高危因素的孕妇要绝对禁止性交。

4.3.3 定期产检,胎位不正、双胎、羊水过多等多卧床休息,异常胎位28-32周给予纠正,避免不必要的阴道检查,若确有适应症,检查动作要轻柔。子宫颈功能不全如宫颈松弛者,应多卧床休息,宜在孕13-16周行子宫颈环扎术,若无异常,孕37周拆线,可防胎膜早破。

4.3.4 避免任何增加腹压的因素,妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱,排空时间延长,水分被肠壁吸收,加之孕妇运动量减少,易发生便秘,巨大子宫及先露的压迫,常会感到排便困难,每日清晨饮开水养成每日按时排便的良好习惯,多吃富含纤维素多的新鲜蔬菜和水果,必要时口服缓泻剂或开塞露等,使大便润滑容易排出,但禁用峻泻剂。另外注意尽量不要感冒以免剧烈咳嗽、不要负重等。

4.3.5 防止腹部外伤,特别是羊膜腔穿刺术的开展,若多次穿刺失败,有发生胎膜早破的危险。如需穿刺,宜在B超监测下进行,可减少穿刺的失败,并能防止胎膜早破。

参考文献:

[1] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2007:145.

[2] 王淑贞.实用妇产科学.第一版.北京: 人民卫生出版社,1987:423.

[3] 李莉平,肖小敏,肖昕,等.产前多疗程与单疗程肾上腺糖皮质激素治疗对早产儿影响的分析.中华围产医学杂志,2003,6(3):146.

[4] 彭鹏.妇产科解剖学与腹膜外手指分离法剖宫产.第一版.上海:第二军医出版社,2004:251.

(收稿日期200-03-09)