浅析间质性肺疾病

金培泉

[关键词] 间质性肺疾病;诊断; 治疗

[中图分类号] R563[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)05-018-02

间质性肺疾病(interstitital lung disease,ILD)是呼吸系统的疑难病症,是一类具有相似症状和体征的异源性疾病,是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理的基本病变,以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(DLCO)功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床—病理实体的总称。

间质性肺疾病包含有180种具体病种,目前其分类倾向于以病因已明和病因未明两大类。原因已明的包括:吸入性损害(如:无机粉尘、有机粉尘、有毒气体、气溶胶、烟雾、蒸汽),放射性损伤,毒物接触,微生物感染,药源性损害。原因未明的包括:特发性肺纤维化,结节病,胶原血管疾病肺部损害,组织细胞增多症-X,肉芽肿性血管炎,Wegener肉芽肿,肺肾综合征,遗传性、伴有气道病变等疾病。

ILD具有两个主要的病理过程,一是肺泡壁和肺泡腔的炎症过程,二是肺间质的瘢痕形成和纤维化过程,随特定病因和病程长短不同,其炎症和纤维化的比重有所不同,但两个过程在大部分ILD都会相继和(或)同时出现。ILD的病理形态学改变也是病程的急性期、亚急性期和慢性期有所不同,急性期往往以损伤和炎症病变为主,慢性期往往以纤维化病变为主。

1间质性肺疾病的诊断

1.1病史、职业史

ILD中约1/3致病原因已明确,其中以职业环境接触外源性抗原占相当比重,所以病史,职业史可能提供重要的诊断线索及职业、爱好、用药等过去史资料。

1.2临床表现

多为隐袭性发病,渐进性加重的劳力性呼吸困难是最常见症状,通常伴有干咳、易疲劳感。主要体征为浅快呼吸、以双下肺为著的爆裂音、唇指紫绀及杵状指(趾),晚期可出现肺动脉高压和右心室肥厚,常死于呼吸衰竭或(和)心力衰竭。

1.3胸部影像学检查

胸片的早期异常征象有磨玻璃样阴影、肺纹理增多,常易被忽视。病变进一步发展,可出现广泛网格影、网状结节影、结节状影等,晚期呈蜂窝肺样改变,病变常累及两侧肺野。

计算机体层扫描(CT),尤其是高分辨率薄层CT(HRCT)有助于分析肺部病变的性质、分布及严重程度,还可显示肺内血管、支气管、胸膜—肺界面的异常征象,主要征象分为四种类型:①不规则线状阴影,呈网状、放射状;②囊状型,呈多个大小不一的薄壁囊腔,直径范围为2-50mm;③结节型,结节直径为1-10mm;④磨玻璃样改变。

1.4肺功能检查

特征性改变为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。如肺总量、肺活量和功能残气量减少,不伴有气道阻力的增加。CO弥散量下降,轻症患者于休息时可无低氧血症,但运动负荷时或重症患者通常存在低氧血症,PCO2可正常或降低,终末期可出现Ⅱ型呼吸衰竭。

1.5肺组织活检

鉴于目前肺组织活检的开展极为有限,面对庞大的ILD病谱,尚无统一的诊断标准,应结合上述各项进行程序性逐步评估,最近ATS和ERS的联合专家委员会达成共识,提出了IPF诊断依据,可供参考。

在尚未作外科肺活检且诊断不能确定的免疫功能健全成人,如符合下列全部主要诊断标准及4项次要标准中的3项,其IPF的临床诊断正确率明显增加。主要诊断标准:①除外已知原因的ILD;②肺功能异常呈限制性通气功能障碍和(或)气体交换障碍;③HRCT见双肺基底部网状阴影,伴轻微磨玻璃样改变;④TBLB和 BAL 无支持其它疾病的证据。次要诊断标准:①年龄大于50岁;②隐匿起病、不能解释的运动后呼吸困难;③病程在3个月以上;④双侧肺底部可闻及呼气性爆裂音(velcro音)。

在外科手术肺活检呈现有UIP 组织学改变且病因不明病例,如符合下列三方面条件,可明确诊断IPF。①除外其他已知病因的ILD;②肺功能异常包括:限制性通气功能障碍 (VC↓伴 FEV1/FVC↑) 和(或)气体交换障碍 (PAaO2↑或DLCO↓);③胸片及HRCT异常:胸片示肺周围区域的网状阴影,主要是双肺基底部及不对称分布并伴有肺容积降低。 HRCT主要表现为斑片状阴影,伴较为局限的不同程度磨玻璃样阴影,严重病变区常可见牵拉性支气管扩张和(或)胸膜下蜂窝肺形成。

2间质性肺疾病治疗

ILD所包括的范畴很大,其治疗也依据各病种而定,如为原因已明类的ILD,应脱离相关的职业环境、脱离外源性致敏源及相关药物、放射线等因素,必要时应用肾上腺皮质激素,可取得较好的疗效;而原因未明类的ILD,常无理想的治疗方法和疗效,因疾病类型不同其治疗方法和疗效有所差异,文章仅以IPF的治疗状况作一介绍。

2.1肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素能够抑制炎症及免疫过程。对以肺泡炎为主要病变的IPF可能有效,可改善症状和肺功能,对有广泛间质纤维化病例则无效,总体有效率不足30%。急性期应采用先大剂量冲击后维持疗法,以迅速扭转病情。甲基强地松龙500-1000mg/d,分2-4次,静脉注射连用48-72小时。之后改用强地松30-40mg/d口服,需与甲基强地松龙重叠应用至少24小时,若临床有效可维持4-8周后逐渐减量,每次减5mg,减至20mg/d后,维持2-3个月,以后每次减2.5mg,撤至维持量0.25mg/kg·d后维持治疗,总治疗不少于1年。若应用激素后病情仍加重,或者较迅速撤除试用其他免疫抑制剂,或者减量后联合应用其他免疫抑制剂。

2.2免疫抑制剂

这类药物常用的有巯唑嘌呤(azathioprine)、

环磷酰胺(cycolophosphamide,CTX)、氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)、环孢霉素A(cyclosporine-A)等。至今仍少有令人信服的资料说明这类药物的效果。

2.3细胞因子拮抗剂

在肺泡炎和纤维化过程中,细胞因子之间及其与炎症细胞、肺组织细胞之间相互作用、相互诱生、促进了肺组织炎症反应或免疫损伤,刺激纤维母细胞的增殖,促进胶原和胞外基质的产生和沉积,对抗这些细胞因子的作用,为肺纤维化的治疗开辟了一条新途径。但针对细胞因子复杂多变的网络,应针对关键性因子进行拮抗方能有效,目前只有TNF-α和TNF-β。

2.4抗纤维化制剂

秋水仙碱具有抗纤维化作用,γ-干扰素(INF-γ)具有抑制成纤维细胞增殖和合成胶原作用,下调转化生长因子-β1基因的转录,从而对抗纤维化形成,动物试验已证实这种作用。临床采用干扰素-γ1b(200ug,皮下注射,3次/周)和强的松龙(7.5mg/h)治疗IPF1年后,全身状况和症状有所改善,肺总量、血氧分压、最大呼气压的基线值均升高约10%,副作用常于用药9-12周内出现,主要为发热,寒颤和肌肉疼痛,无须终止疗程,而单用强的松龙治疗者无此改善。

抗氧化剂:由于氧自由基(ROs)参与多种间质性肺疾病的发生,在肺纤维化中起重要作用,搞氧化剂N-乙酰半胱氨酸(NAC)能抑制肺细胞粘附分子表达及细胞因子生成,(NAC)吸入肺泡腔中能直接与炎性细胞相互作用,并增加上皮衬液谷胱甘肽(GSH)水平。

其他如白三烯拮抗剂、内皮素受体拮抗剂、脯氨酸同系物等在体外均发现有抗肺泡炎、抗纤维化作用,但若应用于临床,还须更深入地研究。

2.5中医药

由于IPF的治疗迄今尚无有效疗法,激素和免疫抑制剂的毒副作用又限制了其临床应用,中西医结合治疗IPF为这一世界难治性疾病开辟了崭新的医疗途径,根据中医理论辨证施治。

2.6肺移植

对于终末肺(蜂窝肺)阶段唯一有效的治疗方法是采用肺移植,由于缺乏适当的供体及免疫排斥副作用,其开展受到限制。

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(收稿日期2009-04-29)