顾仁樾教授从痰论治冠心病心得

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(1.上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心，上海 200233；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海，200032)

顾仁樾教授为上海中医药大学附属龙华医院心内科主任医师，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，从事医、教、研四十余载，在中西医结合治疗心系病症方面积累了丰富的临床经验。冠心病属中医“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范畴，中医在该病的治疗上有其独到之处。笔者跟随顾教授抄方多年，现总结顾师“从痰论治”冠心病心得，分述如下。

1 何为痰

中医之痰，与西医所谓之痰不同。中医之痰，有狭、广义之分。狭义之痰仅指肺脏、呼吸道、口腔分泌物；广义之痰乃指机体内津液凝聚留伏之有害物质，源于五脏气血失和，又可损及六腑而导致各种的病症，《景岳全书》曰，“无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之”。中医之痰是既体内津液代谢异常而成的病理产物，同时也是致病因素。而顾师所谓“从痰论治”冠心病之“痰”，实指广义之“痰”。

痰之为病，具致病病种广泛，病症复杂多变等临床特点。其可遍及全身内外上下，无所不至，内而脏腑经络，外而筋骨肌肉，《丹溪心法》认为“痰之为物，随气升降，无处不到”。隋代巢元方提出了“百病皆有痰作祟”之说，明代龚信父子提出了“百病中多有兼痰者”的观点，说明痰浊致病具有广泛性。

顾师认为，痰可因外感六淫、内伤七情、气血阴阳脏腑亏虚等导致，从而影响脏腑功能、气血运行失和、气机升降失常，最终水液代谢失衡停聚而成为痰。正如《证因脉治》所云：“痰之为病，变化百出，皆内因七情，外感六气。”五脏生理机能活动是相互促进，相互制约的，气血津液生化运行失调，则使和谐整体，五脏功能略有偏颇，一脏或多脏协调失衡，则成为痰浊产生的基础。五脏之中，尤以脾肾肺三脏与痰的形成关系最为密切。由此，顾师认为，中医之痰证，实为病理生理之过程。

2 从痰而论胸痹

痰与胸痹之关系，历代医家颇有描述。《黄帝内经》最早把痰饮列为“胸痹心痛”的病因；至汉代，张仲景在《金匮要略》中正式创制化痰行气的方药，如栝蒌薤白半夏汤等；至明清两代，更重视痰浊的病因，《杂病源流犀烛》云：“痰饮积于心包，其自病心”，《证治汇补》云：“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次走胸背。”张从正的《儒门事亲》创痰蒙心窍的理论。清代曹仁伯在《继志堂医案》中则直接提出：“胸痛彻背，是名胸痹……，此痛不唯痰浊，且有瘀血交阻膈间”。

在历代医家对胸痹从痰而论的基础上，现代大多数医家认为本病病机是“本虚标实”。“本虚”指气血阴阳亏虚，“标实”可为气滞、血瘀、痰浊、寒凝之不同[1-3]。其中，尤以痰浊和瘀血作为标实的特点备受学术界关注与接受。在这较一致的共识上，现代医学多从脂质代谢紊乱及血液流变学角度研究，认为二者致冠心病、动脉粥样硬化的过程与痰瘀致胸痹有物质学的相似性，甚至把某种代谢产物如动脉粥样硬化斑块认为就是痰瘀的有形之物，因其窜流经脉，且黏涩，既可滞着于动脉壁上形成斑块，又可导致血液流变学异常，产生瘀血。由此认为，冠心病发病与“痰”关系密切。

顾教授认为，痰可阻滞气血，流窜经络，由五脏功能失调所产生，尤其是肺、脾、肾三脏气化功能失调所致，反过来痰浊又进一步影响脏腑功能，终将导致恶性循环，病情加重。其中，尤以脾肾亏虚致痰较为多见。因南方之地，较为潮湿，湿气容易凝结，导致痰浊；此外现代人饮食习惯及生活节奏的改变，较多食用膏粱厚味，损伤脾胃；生活压力大，缺乏运动；精神紧张，易肝气不舒，气机失调。脾肾亏虚，痰浊闭阻心脉，不通则痛，发为胸痹。如《医宗必读》云：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”。痰邪在冠心病的发病中备受重视，是冠心病的一个危险因素。它不仅与冠心病发病直接相关，而且与其它易致冠心病的因素相关更加密切，如肥胖、吸烟、高脂血症等。此外，痰邪致病，易困遏阳气，阻滞气机，壅塞经络，使气血运行不畅，导致痰阻心络，心阳痹塞，正如《素问·痹论》所曰：“心痹者，脉不通。”此为心痹，冠心病心肌缺血当属此证。

3 从痰而治胸痹

历代医家对胸痹从痰而治的观点为现代冠心病的中医诊治产生了非常深远的意义。现代许多医家认为，冠心病治痰必须首先掌握标本虚实，急则治其标，缓则治其本，同时可标本兼顾[4-6]。正气虚可扶其正，采用温肾益气，健脾和胃行气，补肺行气之法，同时兼顾祛痰化浊与化瘀，寓通于补，祛邪以扶正。尤其提出治痰当先培补命门之火，以振元阳，其次还应重视补脾。

顾师采用中西医结合疗法诊治冠心病四十余载，对冠心病从痰而治的观点甚为推崇，认为冠心病痰浊闭阻，或痰瘀闭阻尤为广泛，治疗上主张宜权衡标本虚实不忘扶正祛邪，强调“从痰论治”。由于临床痰证的形成原因较多，提出冠心病从痰论治的具体治法可以从以下几方面着手：气滞痰阻、气虚痰阻、痰瘀闭阻、寒凝痰阻、阴虚痰阻、阳虚痰阻，痰热闭阻。

3.1 行气化痰 用于气滞痰阻之胸痹。证候特点为心胸痞闷，短气喘息，嗳气呃逆，舌暗苔白，脉弦。治法上宜利气降气而不宜破气，方以瓜蒌薤白半夏汤加行气降气之品。顾教授善用黄芪、川芎、郁金、木香、枳壳、八月札等。

3.2 益气化痰 用于心气不足、气虚痰阻之胸痹。证候特点为胸部隐痛，心悸气短，倦怠乏力，舌淡苔薄，脉细无力，或有结代。治法上宜益气补气行气而不宜滞气，方以二陈汤或温胆汤合补中益气汤化裁。益气补气每选太子参、党参或人参、黄芪、北沙参之类。

3.3 活血化痰 用于胸痹日久、痰瘀闭阻之胸痹。证候特点为胸痛如刺，入夜尤甚，面色紫黯，舌质黯紫或有瘀斑，脉沉涩或结代者。治法上宜活血化瘀化痰而不宜破血泻痰，方以瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤或血府逐瘀汤加减。活血行血常用川芎、丹参、桃仁、红花、赤芍、莪术、蒲黄等。

3.4 化痰祛寒 适用于阴寒凝滞，寒凝痰阻之胸痹。证候特点为心痛彻背，背痛彻心，遇寒而作，形寒厥冷，口吐清涎，舌淡苔红，脉弦紧。治法上宜散寒温寒而不宜逐寒，方以瓜蒌薤白半夏汤加温通散寒药物。温寒散寒常择干姜、吴茱萸、肉桂等。

3.5 化痰养阴 适用于气阴两虚，阴虚痰阻之胸痹。证候特点为心胸隐痛，久发不愈，心悸盗汗，口干咽痛，心烦少寐，舌红，脉细。治法上宜益气养阴而不宜滋阴，方以瓜蒌薤白半夏汤加生地黄、玄参、麦门冬、丹参等。

3.6 温阳化痰 适用于痰浊瘀阻，心阳不振之胸痹。证候特点为胸中闷窒，心痛彻背，心悸气短，形寒肢冷，痰多口粘，舌淡苔腻，脉沉紧。治法上宜温阳通阳而不宜补阳，方以瓜蒌薤白半夏汤加减。温阳通阳喜用附子、桂枝、生姜等。

3.7 清热化痰 适用于痰浊闭阻之胸痹。证候特点为心胸灼痛，心烦、口干，大便干结，苔黄腻，脉滑数。治法上宜清热化痰，泻浊开结，方以黄连温胆汤加减。清热化痰多采用枳实、竹茹，大便干结者多加生大黄等。

从痰论治冠心病在临床常收到较好效果，顾师认为关键在于如何识别痰邪，如何辨证痰与其他致病因素的兼夹，从而为进一步确定治法提供可信依据。

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