三种方法治疗瘢痕疙瘩的临床疗效观察

郭海霞　刘　刚　帅海林　靖亚莎

[摘要]目的:比较分析手术联合90Sr-90Y敷贴、手术联合糖皮质激素注射和局部糖皮质激素注射三种方法治疗瘢痕疙瘩的临床疗效。方法：患者分为A、B、C三组，A组行手术联合90Sr-90Y敷贴治疗：手术切除病灶，术后予90Sr-90Y敷贴治疗，每疗程剂量900 cGy，小剂量分次，100～200cGy/次，隔日一次，每5次为一疗程，共2～3个疗程。B组行手术联合糖皮质激素注射治疗：手术切除病灶，术中注射醋酸曲安奈德注射液, 术后每两周1次，连续2～4月。C组：皮损内注射醋酸曲安奈德注射液，每两周1次，连续3～6月。结果：A、B、C三组总有效率分别为97%，80% 和53%。A与B组比较无显著差异(P＞0.05)。A、B组分别与C组间比较均有显著性差异(P<0.05)。结论：A、B组两种综合治疗方法均较C组单一治疗疗效更为满意。

[关键词]瘢痕疙瘩；手术；90Sr-90Y；曲安奈德

[中图分类号]Q813.1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0076-02

Clinical Evaluation of three Methods in the Treatment of Keloid

GUO Hai-xia，LIU Gang，SHUAI Hai-lin，JING Ya-sha

（Department of Plastic Surgery, Changzheng Hospital of Tianjin, Tianjin 300120,China）

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of three methods of treatment of keloids: excision combined with postoperative radiation, excision combined with intralesional injection of steroid and intralesional injection of steroid.MethodsPatients with keloids were divided into groupA, B and C. In group A, keloids were removed by operation, followed by 90Sr-90Y irradiation of total doses of 900 cGy, 100～200 cGy of which was applied every other day 5 times a couse and 2-3 courses would be required to be cured. In group B, patients were treated with intralesional injection of 40 mg triamcinolone during and after operation excision, which was repeated once 2 weeks, 4-8 times in total. Patients of group C were treated with intralesional injection of single 40mg triamcinolone every 2 weeks, 8-12 times in total.ResultsAfter respective treatment, all patients were followed up for 24 months. The overall efficacy was 0.83%, 0.80% , and 0.53% in group A, B and C respectively. There was significant difference between group A and C (P<0.05), as is between group B and C.ConclusionIt was concluded that the effect of the combined therapy is more satisfactory than that of a single approach.

Key words：keloid；operation；90Sr-90Y radiotherapy；triamcinolone

对于瘢痕疙瘩单一疗法往往疗效差、复发率高。我科自2003年2月～2006年2月间，对60例瘢痕疙瘩患者进行手术切除后，辅以核素敷贴或局部注射糖皮质激素两种方法综合治疗，并与30例行单纯局部注射糖皮质激素治疗组进行疗效比较，显示综合治疗较单一治疗疗效满意，现报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料：90例瘢痕疙瘩患者均来自我科门诊。随机分为A、B、C三组，每组30例，其中男27例，女63例，年龄12～67岁，平均34.7岁。病程1～23年。病变部位：耳垂39例，胸部27例，肩胛部15例，上臂5例，腹部12例。病灶共98处，最大12.3cm×3.8cm ,最小2.1cm×0.8cm。既往未经任何治疗者19例，其他71例均接受过不同形式的治疗，包括手术切除、电刀切除、冷冻、局部注射药物、外用药膏等。近3个月均未接受任何治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1手术切除：A、B两组患者瘢痕疙瘩病灶均采用局麻下手术切除,病灶面积较小者，在局麻下沿瘢痕疙瘩边界内垂直切开皮肤及皮下组织，切除瘢痕，于皮下组织层潜行分离，直至切口缝合后无明显张力。较大病灶者，采取切除并自体全厚皮片移植修复术，移植皮片呈无张力缝合。略大于继发的创面，避免皮片缝合后产生牵张力。术后适当加压固定，所有病例供皮区均为腹部。

1.2.290Sr-90Y敷贴治疗：对A组患者手术伤口直接缝合者，于术后3～4天即开始用90Sr-90Y放射性皮肤敷贴器（中国原子能科学研究原生产）行90Sr-90Y敷贴治疗，植皮者待皮片完全成活后再开始90Sr-90Y敷贴治疗。治疗时采用90Sr-90Y敷贴治疗器活性面直接接触缝合处，小剂量分次，100～200cGy/次，隔日一次，每5次为一疗程，每疗程总量为900cGy,一般进行2～3个疗程。为防止供皮区产生瘢痕疙瘩或瘢痕增生，术后也给予90Sr-90Y敷贴治疗。

1.2.3 局部糖皮质激素注射治疗：对B组患者术中、术后糖皮质激素注射治疗：在切除病灶皮下缝合后，沿切缘两侧作真皮内、紧贴真皮下分点注射醋酸曲安奈德注射液（昆明积大制药有限公司；1ml:40mg）,术后需每两周1次，连续2～4月。对C组患者以高压注射器沿皮损周缘向皮损内分点注射醋酸曲安奈德注射液（1ml:40mg），直至皮损表面变白，每两周1次，连续3～6月。

1.3 疗效判断：参照蔡景龙等[1]制定的3级分类法进行评价。痊愈：疼痛、瘙痒消失，瘢痕完全软化、变平、触之柔软，无硬结或索状条痕，治愈后12个月未见复发；显效：痛、痒等症状消失或基本消失，60％～70％的瘢痕有软化、变平或瘢痕疙瘩由重度转为中度或轻度，治愈后12个月未见复发；有效：局部复发，但未超出原有皮损范围。仍有疼痛、瘙痒，但较前有所好转；无效：痛、痒等症状减轻或无变化，瘢痕质地、大小无变化或变化轻微，或曾经达到临床治愈的标准，疗程结束后12个月内又复发。痊愈加显效例数的百分比计为有效率。

1.4 统计学检验：所有数据用SPSS10．0软件包进行统计学处理，两组间比较用卡方检验。

2结果

2.1 随访：术后半年内每1～2周随访一次，之后每月随访一次，共24个月。

2.2 三组治疗方法疗效比较见表1。

2.3 并发症：所有手术切口均Ⅰ期愈合，A组有3例出现局部色素脱失斑，未发现放射性皮炎等并发症。B、C组分别有1、2例出现皮下萎缩；C组出现3例注射部位皮肤坏死，经换药处理后愈合，未见其他并发症。

3讨论

瘢痕疙瘩是一种以胶原纤维等细胞外基质过度产生和沉积为特征的皮肤纤维化疾病。患者主要表现为局部皮肤的纤维组织过度增生、蔓延超过伤口，导致局部的痛痒和疼痛。其治疗比较棘手，目前仍无特效的单一治疗办法，其主要问题是难以控制其较高的复发率[2]。Borok等[3]报道单纯手术复发率为50%～80%，目前不主张行单一的手术治疗，主张采用手术联合放射或药物治疗等综合疗法。90Sr-90Y敷贴器治疗机理是敷贴器上的放射性核素在衰变过程中释放出β射线，作用于瘢痕组织中产生胶原成纤维细胞，成纤维细胞受到电离辐射作用后发生变性，减少了胶原的合成与沉积，达到治疗目的。局部注射糖皮质激素治疗机制是，通过抑制球蛋白、胶原酶抑制剂来增加胶原降解。减少胶原合成和成纤维细胞的增殖，减轻伤口的炎症反应，还可以使成纤维细胞的弹性蛋白合成减少，抑制成纤维细胞的增殖和凋亡及减少正常皮肤和瘢痕成纤维细胞的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型胶原mRNA的合成，抑制瘢痕增生，达到治疗目的[4]。

笔者采用手术联合放疗及手术联合糖皮质激素注射治疗2种综合方法治疗瘢痕疙瘩，从根本上去除瘢痕疙瘩增生性病灶，松解瘢痕部位挛缩情况，修复因瘢痕疙瘩过度增生引起的局部形态改变或活动障碍，极大的改善了外观畸形状况，从美学角度提高了对瘢痕疙瘩治疗的价值。并通过上述两种治疗机制很大程度上抑制复发率，明显提高了临床疗效。本组资料显示手术联合放疗组、手术联合糖皮质激素注射治疗组和单纯糖皮质激素注射治疗组总有效率分别为97%、 80% 和53%。两种综合治疗组均较单纯药物注射组总有效率高，统计学检验有显著性差异(P＜0.05)，两种综合治疗组间无显著性差异(P＞0.05)，与文献报道[5-6]基本一致。

手术联合90Sr-90Y敷贴治疗避免了患者术后仍须接受注射疼痛，无痛安全，临床观察未见明显副作用及并发症。而局部皮质类固醇注射，长期应用易出现皮下萎缩，皮肤变薄等并发症。因此，手术联合90Sr-90Y敷贴治疗瘢痕疙瘩的疗效更为满意。

[参考文献]

[1]蔡景龙，张宗学．现代瘢痕治疗学[M].北京：人民卫生出版社,1998:161.

[2]Lawrence WT．In search of the optimal treatment of keloids：report of a series and a review of the literature[J].Ann Plast Surg,1991,27(2)：164-178．

[3]Borok TI,Bray M,Snclairi,et a1．Role of ionizing irradiation for 393 keloids[J].Int J Radiat oncol Biol Phys,1988,15(4)：865-870．

[4]刘嘉锋,张一鸣．激素与瘢痕[J]中国美容医学，2003，12(3)：325.

[5]王春虎,黄渭清.瘢痕疙瘩的治疗研究进展[J]. 中国美容医学,2008,17(4):610-613.

[6]薛兴欢,代志军,王醇,等．手术联合术后早期放疗治疗瘢痕疙瘩[J]．中国皮肤性病学杂志，2003，17(3)：179-180.

[收稿日期]2008-11-05[修回日期]2008-12-16

编辑/张惠娟