微创手术治疗高血压脑出血

刘甲木　于如江

高血压、脑出血起病急剧，病情凶险，死亡率和致残率高，正确的掌握手术的适应证，寻找一种简便有效的治疗方法，对提高治愈率，减少死亡率和致残率极为重要^[1]。笔者自2000年6月至2007年6月采用一次性颅内血肿碎吸针治疗高血压脑出血60例，取得了满意的治疗效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组病例男39例，女21例，年龄35~39岁4例，40~59岁29例，60~69岁18例，70~79岁6例，80~85岁3例。意识状态：嗜睡7例，昏睡16例，浅昏迷28例，中重度昏迷9例，GCS评分3~5分9例，6~8分28例，9~11分18例，12~14分5例，癫痫发作5例，所有患者均有不同程度偏瘫。一侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大3例。出血部位及出血量：CT所示脑叶出血8例，基底节出血41例，丘脑出血11例，破入脑室18例，脑室铸型6例，血肿量根据多田公式计算，15~60 ml15例，60~100 ml28例，>100 ml17例。

1．2 方法

1．2．1 手术方法 根据CT扫描定位，选择血肿量最大的层面，测量血肿中心到颅表最近点距离即为穿刺针长度，该点即为穿刺点。穿刺点要避开头皮、硬膜及脑表的血管和大脑主要功能区。应用北京万特福科技有限责任公司YL-1型一次性颅内血肿碎吸穿刺针，穿刺针尾部针杆接与电钻上，直接经皮钻透颅骨和硬膜，退出钻头，换钝头针芯，缓慢送入血肿中心，不锈钢穿刺针固定在颅骨上，拔出针芯后用盖封闭尾端并接侧引流管，即可抽吸血肿的液态部分和半固态部分，首次抽出血肿量：6 h以内手术应少于血肿总量的30%为宜，6 h以外手术应少于血肿总量的40%为宜，如无新鲜出血，血肿腔注入3 ml生理盐水+尿激酶2~5万u，保留4 h后开放引流，每日冲洗1~2次，血肿破入脑室引起一侧或双侧脑室铸型者，可行对侧或双侧脑室外穿刺引流，脑室血肿块引流不畅者，可于脑室内注入1~2万u尿激酶保留3~4 h后开放引流。术后1、3、5、7、9 d复查头部CT，血肿清除80%以上即可拔针，脑室内穿刺针最迟于9 d拔出。

1．2．2 手术时间 发病后6 h以内穿刺30例，6~24 h穿刺22例，24~48 h穿刺8例。

1．2．3 疗效标准 患者患病6个月以后随访，用日常生活(ADL)表示并划分为：ADL1完全恢复日常生活，ADL2部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活，ADL3家庭生活需人帮助，可拄杖行走，ADL4卧床不起，保持意识，ADL5植物生存。

2 结果

2．1 并发症 肺内感染24例，死亡4例；消化道出血22例，死亡1例；急性肾功能衰竭2例，死亡1例；急性心功能衰竭2例，死亡1例。

2．2 疗效 本组患者60例，死亡11例，死亡率18．3%，6 h以内穿刺30例，死亡4例，死亡率13．3%，ADL113例，ADL28例，ADL33例，ADL42例，6~48 h穿刺治疗30例，死亡7例，死亡率23．3%，ADL17例，ADL24例，ADL38例，ADL43例，ADL51例。本组数据显示：6 h内穿刺治疗与6~48 h穿刺治疗比较，前者死亡率、致残率均明显低于后者。

3 讨论

高血压脑出血的治疗分非手术治疗和手术治疗两种，非手术治疗死亡率高达40%~60%，常规开颅血肿清除术并不难，死亡率也降至20%~30%，但为重患者开颅手术风险大，许多患者家属难以接受，随着立体定向手术治疗脑内血肿技术日趋成熟，手术适应证大大放宽，适合任何年龄，能迅速解除脑受压改善意识障碍和偏瘫^[1]。国内报道立体定向手术治疗高血压脑出血，手术死亡率降至7．8%，重残率降至21．2%，但仍存在手书器械粗笨、操作复杂，费时较长^[2]或存在工作盲区，碎吸难严格控制^[3]，贾氏研究的血肿清除器体积小，只需把3 mm直径的针具微创性进入血肿部位，脑损伤轻微，可由人手控制射流、冲洗、液化血肿，工作范围能控制且无盲区^[4]，且治疗过程安全，治疗效果可靠。

对手术时机的选择传统观点认为，高血压脑出血应在发病后2周手术，近代观点认为应在24 h~48 h之间手术较为理想，当今研究认为高血压脑出血一般在出血20~30 min形成血肿，62%患者出血2 h后不再继续出血，血肿周围脑组织产生病理变化，在脑出血发病6~7 h后逐渐明显，此后的脑损害为不可逆性^[2]。目前由于神经影像技术对血肿的准确定位，国内外多数作者采用早期或超早期手术，对降低病死率和改善早期临床治疗效果具有积极的意义^[6]，康桂泉^[7]等对79例高血压脑出血手术，超早期手术组死亡率13%，而非超早期死亡率18．5%，车万民等^[8]的临床资料证实，超早期手术病死率明显低于其他各组，二者在统计学上差异具有非常显著性(P<0．01)。本研究资料说明超早期手术死亡率和致残率均低于6 h后早期手术。

笔者认为该方法无严格的禁忌证，对患者年龄的大小，血肿量的大小，血肿部位均无严格限制，幕上血肿大于30 ml会引起明显的临床症状和体征，应采取微创手术治疗，重要功能区出血大于20 ml，从保护神经功能的角度应积极采取微创手术治疗，丘脑出血死亡率和致残率高，血肿量大于15 ml也应积极采取微创手术治疗。该方法创伤小，血肿清除彻底、安全、简便，尤其适合老年体弱或其他脏器功能不全者。为防止再出血，血压要严格控制在160~140/90~80 mmg，烦躁患者要消除烦躁因素和气道通气不畅，尿潴留等，必要时给予镇静剂治疗后再进行微创手术。穿刺点要定位准确，避开脑主要功能区及颅内主要血管走行，首次抽吸血肿量不要过大，6 h以内应少于血肿总量的30%为宜，6 h以后应少于血肿总量的40%为宜，且抽吸速度不能过快，避免过度负压吸引。对冲洗剂和液化剂的选择，笔者应用尿激酶和少量肾上腺素而不用肝素，动物试验表明，动物的蛛网膜下腔注入尿激酶0．4 kat/kg，不引起副作用，所以脑内血肿及脑室内应用尿激酶是安全有效的^[9]。如果抽出血肿后有新鲜出血，可用1~2 mg肾上腺素+生理盐水500 ml反复冲洗引流，直到出血停止，6~8 h后再行血肿腔内尿激酶液化引流治疗。

今后应用微创的手术治疗与药物治疗相结合的综合性治疗方法必将成为脑出血治疗发展的主要方向^[10]。

参考文献

［1］ 马廉亭.微侵袭神经外科学.第一版.北京：人民军医出版社，1999:188-190.

［2］ 刘宗惠，李士月，田增民,等.立体定向手术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1994，10(3)：160.

［3］ 柳颖,王永全：微创术治疗高血压脑出血312例疗效观察.吉林医学，2007,28(3):425.

［4］ 饶明俐.脑出血的病理与临床及治疗进展.吉林医学，2003，24(2)：102.

［5］ 论文天下 http://www.lunwentianxia.com/5、吴承运，刘玉光，临床神经外科学，北京：人民卫生出版社；2001：527.

［6］ 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社；2005:864.

［7］ 康桂泉，刘宗慧，李士月，等.CT导向脑立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1993，9(1)：33-34.

［8］ 车万民，顾洪库，罗睿，等.影响高血压脑出血术后死亡因素分析，中华神经外科杂志，1996，12：25.

［9］ 朱毅，夏景顺，赵忠泽，等.计算机辅助立体定向手术治疗超早期高血压深部脑出血.中华神经外科杂志，2000，2：109.

［10］ 张苏明，唐洲平.脑出血临床研究评价.中华神经科杂志，2003，36(4)：241-243.