腹腔镜胆囊切除术中腹腔引流意义

韩　舟　黄　涛　张文华

【摘要】 目的 明确腹腔镜胆囊切除术中放置腹腔引流管的意义。方法 总结分析自2006年7月至2008年9月315例腹腔镜胆囊切除术患者病历。结果 315例中有5例中转开腹；另310例中未放置腹腔引流者223例，其中15例术后并发右侧腹膜炎；一例症状较重，3 d后二次开腹探查证实胆总管损伤引起严重胆瘘；其余87例放置腹腔引流管，其中一例发生胆瘘，引流观察一月后胆瘘停止。结论 腹腔镜胆囊切除术中酌情放置腹腔引流管，可以减少术后并发症，预防严重胆瘘及二次手术。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术； 腹腔引流

腹腔镜胆囊切除术(LC)创伤小，恢复快，越来越为更多胆囊疾病患者所选择，术中是否放置引流与预防肝下积液、胆漏之间的关系越来越受关注，医学界存在较大分歧。现总结我院2006年7月至2008年9月间315例LC患者病历，就放置腹腔引流的作用及指征做简要分析如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 观察组共315例，其中男113例，女202例，年龄在20~81岁，平均41岁。5例患者由于粘连严重，胆囊坏疽，胆囊三角解剖不清，胆囊颈部结石嵌顿等原因中转开腹。术中未放引流者223例，其中14例术后出现明显胆汁性腹膜炎，抗感染观察3~10 d症状消失；1例LC术后腹膜炎较重，B超显示肝下及盆腔积液较多，3 d后二次开腹探查，存在胆总管损伤，置T管引流及肝下引流；156例术后5 d查B超显示肝下积液1~5 ml，无症状；52例术后5 d查B超未发现肝下积液，亦无其它不适及症状。术中放置引流87例，其中1例术后胆漏100~200 ml/24 h,引流观察1个月后胆漏停止，另86例术后3 d拔管总引流量10~50 ml，无异常不适。

1．2 操作方法 采用全麻，常规四孔法LC，5例进镜后，胆囊坏疽，粘连严重，中转开腹，223例手术顺利，考虑胆囊床创面无较多渗出未放置引流；另87例存在不同程度的急性炎症渗出较多，胆囊萎缩，分离胆囊床不彻底，胆囊分破，怀疑胆囊床残留及胆囊床肝组织损伤等术中放置引流^[1]；采用24-26号乳胶管剪侧孔2~3个，胆囊取出术区冲洗清洁后，引流管自剑突下孔入，自腋前线戳孔处引出固定，近端置胆囊床下，小网膜孔右侧。

2 结果

223例LC术后有156例术后5 d B超探查肝下仍有积液1~5 ml，无明显临床症状；15例出现胆汁性腹膜炎，其中一例较严重者二次开腹证实胆总管损伤，行引流术；另50例恢复顺利，B超无阳性发现。87例术中放置引流管，术后2~5 d拔管平均3 d，总引流量10~50 ml，其中一例引流量较大100~200 ml/d，呈黄绿色胆汁样，未出现腹膜炎，给予严密观察，抗感染治疗，1个月后引流停止，拔管出院。

3 讨论

3．1 术中不予放置腹腔引流管的意义 有的学者认为胆囊切除术后肝下积液大多无临床意义，可很快被腹膜吸收，不致发生膈下感染，少量脓液也可以被吸收，放置腹腔引流管并不能减少腹腔及切口感染率^[2]。术后胆漏及腹腔出血多系术中操作失误所致，术中操作严谨，仔细解剖。结束手术时认真检查术野，不能引流。不放置引流，患者可以早期下床活动，肠粘连、梗阻等并发症发生率低，缩短术后平均住院时间；另引流管作为异物对组织不良刺激引起渗出；引流管为细菌浸入提供了通道，增加了腹腔和戳口的感染概率。

3．2 腹腔引流在LC术中的意义 主张术中常规放置引流者认为^[3]，LC术后术野至少有30~50 ml渗出液积于肝下，易导致感染，甚至行成脓肿，腹腔引流可使术野的积液、积血、积脓等排出体外，防止感染扩散，帮助术后患者的恢复；此外通过观察引流液的性质和量可诊断腹腔内胆漏和出血^[4]。一旦发生胆漏，腹腔引流有助于使漏出胆汁局限化，可避免发生胆汁性腹膜炎，而且，多数胆漏患者经过引流可得到治愈。

3．3 分歧的焦点 主要分歧在于可放不放范围内；如果预感术后有大量渗出及可能胆漏的情况，每位医师都为了避免承担不必要的风险采取引流^[5]。但在可放可不放的情况下，认为还是放置引流的好，有利于早期发现术后出血、胆漏，胆管损伤等并发症，对保证手术治疗效果有重要意义，况且放置一根引流管，一般不会引起粘连性肠梗阻，或其它并发症，即使是有诸如引流管刺激，戳口感染，疼痛等情况，也是易于解释接受和控制的。当然在胆囊炎症轻微，静止性胆结石，单纯胆囊息肉手术中，操作又较为顺利者，考虑肝下积液在可吸收范围内，放置腹腔引流管就不必要了，所以严格掌握放管指征就显得很重要。

3．4 笔者遵循的指征如下 ①术中手术野有渗血，经认真处理后仍有渗血；②急性胆囊炎，胆囊及邻近组织充血、水肿明显、术中污染严重；③靠近肝外胆管处组织渗血，使用电凝止血有一定危险者；④胆囊管夹闭不满意；⑤胆囊动脉显示不清或术中出血或胆囊床渗血较多或疑有内脏损伤者，尤其是门脉高压或凝血功能障碍者；⑥疑有胆囊壁残留或胆囊床分离过深，损伤肝组织者；⑦术中怀疑胆管损伤或怀疑术后可能发生胆漏者：具体有如下几点：①胆囊管增粗，特别是胆囊管壁水肿增厚，此时钛夹或圈套器套圈容易移位或脱落而造成胆漏；②胆囊管残端短，于镜下行缝合处理者；③术中胆管损伤行各种修补术或怀疑胆管损伤者；④胆囊大部切除者；⑤胆囊管细小，术中辨认困难导致夹闭不可靠或术中未发现明显胆囊管者；⑥胆囊床破坏者，因为迷走胆管是胆囊床浅层组织中 Luschka管，多汇入胆囊，胆囊床破坏易发生胆漏，此类胆漏可经5~7 d通畅引流而自行愈合;⑦操作困难的LC术。在以上几种情况下，笔者积极放管观察，在接近以上指征的情况下，再常规放置腹腔引流管，防患于未然。

参考文献

［1］ 陈明福.腹腔引流在腹腔镜胆囊切除术中的作用及指征.中国普通外科杂志，2008，6(6)：623-620.

［2］ 庄永敬.阑尾切除术后放置腹腔引流对切口感染的影响.中国普外基础与临床杂志，2002，9(3)：204-205.［3］ 章勇.胆囊切除术后引流与否的探讨.中国普通外科杂志.2000，9(2)：171-172.

［4］ 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策.云南科学技术出版社，1997：92.

［5］ 严立俊，汤利居，等.腹腔镜胆囊切除术中引流管的应用体会.腹腔镜外科杂志，2007，8(4)：336-337.