甘精胰岛素控制全身炎症反应综合征患者应激性高血糖的临床研究

申利敏　赵施竹　赵正焱

【摘要】 目的 探讨甘精胰岛素控制全身炎症反应综合征(SIRS)患者应激性高血糖的效果。方法 对无糖尿病史的SIRS患者，采用前瞻性研究方法，在开通静脉通道前采集静脉血监测血糖，血糖值>11．0 mmol/L患者，采用连续静脉输注胰岛素控制血糖48 h，然后随机分成两组：治疗组(142例)先计算出前24 h静脉输注胰胰素总量，然后将总量的50%作为基础胰岛素用量，即甘精胰岛素用量，夜间皮下注射1次/d；每餐前加速效胰岛素0．05 U/kg，根据血糖情况每1~2 d调整胰岛素用量。对照组(145例)同样先计算出前24 h静脉输注胰岛素总量，然后根据总量分配三餐前速效胰岛素用量，联合睡前使用中性鱼精蛋白锌胰岛素，根据血糖情况每1~2 d调整胰岛素用量。每2~4 h监测血糖1次。结果 治疗组血糖达标时间、治疗后平均血糖均优于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)；治疗组每天胰岛素用量低于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)；治疗组夜间低血糖发生率低于对照组(P<0．01)。结论 对于SIRS发生应激性血糖升高患者，甘精胰岛素配合三餐前速效胰岛素治疗能更及时、有效、安全地控制血糖。

【关键词】全身炎症反应综合征；甘精胰岛素；应激；高血糖

有研究表明^[1，2]，全身炎症反应综合征(SIRS)时可产生应激性高血糖反应，导致机体高炎症状态和明显的能量代谢障碍，破坏机体内环境稳定，加重病情甚至引起死亡。为了消除应激性高血糖对危重病患者的不良影响，要求对患者的血糖控制达标(接近6．1 mmol/L)^[3]。为了达到这一目标，需要使用胰岛素治疗。目前胰岛素种类繁多，强化治疗方案中胰岛素选择对疾病控制有一定影响。本研究观察不同胰岛素治疗方案对SIRS发生应激性高血糖患者的血糖控制效果，并对胰岛素用量及低血糖发生情况进行比较。

1 资料与方法

1．1 一般资料 研究对象：2006年1月至2008年1月河南省鹤壁市浚县中医院内科收治的、排除有糖尿病病史的SIRS患者。SIRS的诊断标准^[4]：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或PaCO₂<32 mm Hg；④白细胞>12×10₉/L或<4×10₉/L；或未成熟中性粒细胞>0．1。本组328例，男167例(50．9%)，女161例(49．1%)，年龄16-91岁，既往无糖尿病病史。首次血糖检查高于正常值287例(87．5%)，复查血糖高于正常值~1倍154例(47．0%)，1~2倍77例(23．4%)，2~3倍52例(15．8%)，3倍以上45例(13．7%)。将287例血糖增高患者随机分为甘精胰岛素治疗组(142例)和常规胰岛素治疗组(145例)。

1．2 治疗方法 所有患者均连续静脉输注胰岛素控制血糖48 h，然后分成两组：治疗组(142例)先计算出前24 h静脉输注胰胰素总量，然后将总量的50%作为基础胰岛素用量，即甘精胰岛素用量，夜间皮下注射1次/d；每餐前加速效胰岛素0．05 U/kg，根据血糖情况每1~2 d调整胰岛素用量。对照组(145例)同样先计算出前24 h静脉输注胰岛素总量，然后根据总量分配三餐前速效胰岛素用量，联合睡前使用中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)，根据血糖情况每1~2 d调整胰岛素用量。每2~4 h监测血糖1次。两组患者在治疗上除血糖维持水平不同外，其他如营养支持、抗感染、治疗原发病及并发症等方面差异无统计学意义。

1．3 观察指标 观察血糖达标(5．0~8．0 mmol/L)时间、治疗后血糖水平、胰岛素总量及低血糖发生情况。

1．4 统计学方法 统计学采用SPSS11．0软件包，计量资料用±标准差(x±s)表示，计量资料比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。P<0．05为差异有显著性意义。

2 结果

治疗组血糖达标时间、治疗后平均血糖均优于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)；治疗组每天胰胰素总用量低于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)；治疗组未出现夜间低血糖，夜间低血糖发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0．01)。见表1。

3 讨论

全身炎症反应综合征(SIRS)患者由于应激，常常出现高血糖。研究表明^[4-5]，严重高血糖(>13．9 mmol/L)可引起免疫反应功能降低，氧化应激增加，内皮功能障碍，炎性反应细胞因子增多，促凝状态加剧，对血管、血流动力学和免疫系统造成有害影响。应激性高血糖如未控制，容易导致多种并发症，增加感染和脏器衰竭发生率。除内科急性心肌梗死、脑出血、脑梗死、高血压危象和严重感染外，外科的危重病同样也出现类似的变化，如严重创伤、大手术、大出血、大面积烧伤等应激状态时，血糖可迅速升高，有时可达正常血糖值的3~4倍。

常规胰岛素治疗多选择速效胰岛素加NPH，但速效胰岛素皮下注射吸收快，代谢快及作用维持时间短。故不能持续稳定控制血糖，而NPH注射后4~6 h作用达到高峰，睡前注射有夜间发生低血糖的危险，用其控制空腹血糖到理想水平受到一定限制。SIRS患者多数病情危重，患者每天摄入碳水化合物较少，因此，必须提供适量的基础胰岛素控制血糖。

甘精胰岛素是利用大肠埃希菌通过重组DNA技术而生产的一种胰岛素拟似物，其在A链21位的天冬氨酸补被甘氨酸所替代，并且在B链的30位加了两个精氨酸。经过重组DNA技术后，其分子结构稳定，可在弱酸环境下溶解。甘精胰胰素皮下注射后，可在皮下形成甘精胰岛素的沉积物，形成稳定的六聚体，增加分子间的结合力，进一步延缓溶解和吸收时间，因此其作用时间明显延长^[6]。甘精胰岛素降糖效果可持续24 h，其降糖作用温和而平稳，没有峰值，可为体内提供相对稳定的基础胰岛素供应，进餐前再按需要增加负荷量，使其接近正常机体胰岛素的分泌特征，使血糖得到良好控制。

本次研究对无糖尿病史的SIRS患者，采用前瞻性研究方法，在开通静脉通道前采集静脉血监测血糖，血糖值>11．0 mmol/L患者，采用连续静脉输注胰岛素控制血糖48 h，然后随机分成两组：治疗组(142例)先计算出前24 h静脉输注胰胰素总量，然后将总量的50%作为基础胰岛素用量，即甘精胰岛素用量，夜间皮下注射1次/d；每餐前加速效胰岛素0．05 U/kg，根据血糖情况每1~2 d调整胰岛素用量。对照组(145例)同样先计算出前24 h静脉输注胰岛素总量，然后根据总量分配三餐前速效胰岛素用量，联合睡前使用中性鱼精蛋白锌胰岛素，根据根据血糖情况每1~2 d调整胰岛素用量。每2~4 h监测血糖果1次。结果显示，治疗组血糖达标时间、治疗后平均血糖均优于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)；治疗组每天胰岛素用量低于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)；治疗组夜间低血糖发生率低于对照组(P<0．01)。表明甘精胰岛素较常规胰岛素降糖迅速，能够平稳降低血糖，降糖作用可靠而理想^[6]。

参考文献

［1］ 姚永明,孟海东.脓毒症高血糖与胰岛素强化治疗策略.中国危重病急救医学，2006，18(2):68-70.

［2］ Vanhorebeek I,Langouche L,Van den berghe G.Tight blood glucose control with insulin in the ICU:facts and controversies.Chest,2007,132(1):268-278.

［3］ Goldberg PA，Siegel MD，Sherwin RS，et al.Implementation of a safe and effective insulin protocol in a medical intensive care unit.Diabetes Care，2004，27(2)：461-467.

［4］ Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med,2004,32(3):858-873.

［5］ 祝益民.全身炎症反应综合征时应激性高血糖变化的观察.临床儿科杂志，2002，20(11)：665-674.

［6］ 陈敏，刘赐惠，陈峰.甘精胰岛素控制内科做出重症患者应激性高血糖的临床研究.中国急救医学,2008,28(5):474-475.