肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会

鲁　珅　李胜利　杨　钰

肝硬化代谢紊乱诱发胆囊结石, 二者合并存在发生率较高[ 1 ] , 外科处理难度大, 并发症多, 尤其对腹腔镜胆囊切除术(LC) 的难度更大, 我院自2004 年至2007 年间实施LC528 例, 其中合并肝硬化46 例, 文选择同期患者72 例进行对照临床观察, 探讨合并肝硬化胆囊结石患者LC 治疗特点。

1临术资料与方法

1. 1临床资料

合并肝硬化组46 例, 男19 例, 女27 例, 年龄最小22 岁, 最大67 岁, 平均47. 4 岁; 肝硬化合并轻度脾大8 例, 肝硬化不伴门脉高压症38 例; 术前B 超均诊断胆囊结石,B 超诊断合并肝硬化18 例,合并萎缩性胆囊炎9 例; 术中常规做肝活检，术后病理诊断均为结节性肝硬化。对照组72 例, 男27 例, 女45 例, 年龄最小21 岁, 最大68 岁, 平均46. 9 岁,B 超均诊断胆囊结石, 合并萎缩性胆囊炎14 例。

1. 2手术方式

全组患者采用快速诱导气管插管静脉吸入复合麻醉, 均为择期LC, 无中转开腹手术。合并肝硬化组46例, 胆囊三角区分离清晰顺行胆囊切除40 例, 胆囊三角区致密纤维化或ˆ和局部重中度静脉曲张6 例, 贴近胆囊采用钛夹锁边处理三角区行胆囊完整切除4 例,胆囊大部切除2 例。对照组72 例, 顺行胆囊切除66例, 钛夹锁边处理胆囊三角区行胆囊切除6 例。

2结果

全组均无死亡。合并肝硬化组无肝昏迷和上消化道出血, 术后出现腹水2 例, 穿刺孔渗血9 例; 术后1 d和 3 d转氨酶和胆红素比对照组明显增高(P < 0.01) , 5d恢复正常, 两组比较详见表1、表2; 两组患者术后经过见表3, 合并肝硬化组手术时间、术后肛门排气时间、输液天数、发热天数和术后住院天数均较对照组明显延长。

3讨论

3. 1早期肝硬化诊断

肝胆为毗邻脏器, 在病理上相互影响。肝硬化者因肝细胞受损害, 出现代谢性肝缺陷, 即肝细胞分泌的病理性胆汁中含有成石的因素, 使胆囊上皮细胞受损加速,促进晶体在胆囊内析出形成结石, 故肝硬化者患胆囊结石发生率显著高于正常人。肝硬化早期其病隐匿, 无特异性表现,B 超和CT 对早期肝硬化诊断不敏感, 临床上常出现漏诊, 本组术前诊断肝硬化18 例, 占总数39% , 故此, 主张对有肝炎病史或表面抗原阳性患者应视为肝硬化高危人群,B 超和CT 结论仅作为参考。

3. 2术前准备

肝硬化非肝病手术死亡率和并发症较高[ 2 ] , 其原因是对肝硬化的重视和术前准备不足。对肝硬化的胆囊结石患者术前应检查凝血机能, 如血小板与功能、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间, 重视凝血酶原时间是预测患者存活率的最好指标[ 3 ]; 必须明确肝功能分级,B、C 级的胆囊结石患者不主张LC。术前应给予能量合剂、胰岛素和维生素K, 纠正贫血和低蛋白血症,本组18 例用此方法1 周改善肝功能, 术后恢复较快。

3. 3手术处理

肝硬化不仅引起胆囊结石, 而且也引起肝外胆道系统的一系列病理变化, 使LC 难度增加, 其技术难点如下: 硬化肝体积缩小, 胆囊随肝门牵拉向上移位; 胆囊三角区常有纤维化或炎性水肿, 以致胆囊管解剖困难;胆囊水肿、萎缩或壁厚, 肝胆连接处易撕脱; 胆囊壁及胆囊三角区存在不同程度的静脉曲张, 粗暴分离易导致出血。故此, 采取如下措施: ①严重胆囊萎缩向肝门移位, 胆囊与肝总管间隙无法辩认时, 采用bonmans胆囊部分切除术[ 4 ] , 将胆囊底部剪开, 剪除部分胆囊, 取出结石, 残余胆囊粘膜电凝, 小网膜孔放置乳胶管引流; ②胆囊三角区致密纤维化或重度静脉曲张,胆总管尚能辩认时, 不要强行分离胆囊管, 近贴胆囊采用钛夹锁边处理胆囊三角区, 即自外向内边夹钛夹边剪, 相邻钛夹锁夹组织重叠1-2 钛夹长; ③分离胆囊粘连组织时, 电凝和电刀交替使用,分离胆囊时, 尽可能按层次分离, 避免胆囊从肝床上撕下, 减少出血; ④肝硬化患者LC 术中应放置腹腔引流, 以便观察有无胆道损伤和出血,同时引流腹腔渗出液, 减少术后反应。本组采用上述方法处理, 无一例发生胆道损伤和出血。

3. 4LC 术后经过

气腹和全麻对血液循环和门静脉血流干扰较大,加重肝脏负担, 尤其对肝硬化影响更大, 本组患者术后出现短期的转氨酶和胆红素增高, 术后第1天最高, 其后逐渐下降, 应积极保肝治疗, 肝硬化LC 术后黄疸反应呈下降趋势, 它不同于LC 胆道损伤后黄疸逐渐加深, 应注意鉴别诊断。肝硬化LC 术后发热时间长和肠道功能恢复慢与肝创面渗血多有关。

参考文献

[1]施维锦. 胆道结石合并门脉高压. 实用外科杂志, 1988, 8: 177.

[2]Doberneck RC, Sterling WA , A llison DC. Mo rbidity and mo rtality after operation in nonbleeding cirrho tic patients. A m J S u rg , 1983,146: 306.

[3]Garrison RN , Cryer HM , Howard DA , et al. Clarification of risk fac2 to rs fo r abdom inal operations in patients w ith hepatic cirrho sis. A m

S u rg , 1984, 199: 648.

[4]Bomman PC, Terblanche J. Sobto tal cho lecytectomy fo r the difficult gallbladder in po rtal hypertension and cho lecystitis. S u rg ery , 1985,98: 1.