显微手术治疗枕骨大孔区肿瘤２６例

宋　伟　夏国庆　张彦杰

[摘要]目的 分析和探讨枕骨大孔区肿瘤的显微外科治疗。方法 对应用显微外科手术治疗的26例枕骨大孔区肿瘤病例进行分析,探讨其临床特点、手术方法及治疗效果。结果 结合临床病例特点,采用远外侧入路或枕下后正中入路,肿瘤全切除19例(73%),次全切7例(27%),死亡1例,.术后症状消失9例,明显好转7例,症状缓解6例,无变化或加重4例。 结论 枕骨大孔区肿瘤通过显微外科手术治疗效果较好。

[关键词] 枕骨大孔区肿瘤；显微手术治疗

Microsurgical treatment of foramen magnum tumors for 26 cases

SONG Wei,XIA Guo-qing,ZHANG Yan-jie.

Department of Neurosurgery,the Second People,s Hospital of Jiaozuo454001,China

[Abstract]ObjectiveTo study microsurgical treatment of foramen magnum tumors. Methods26 cases of foramen magnum tumor underment microsurgical treatment.To deseribe them clinical、operation and treatment result. ResultsAs clinical features,with the far lateral approach or sub-occipital medline approach.19 cases got total removal,7 cases were subtotally removed,1 case dead.After operation 9 cases without any symptoms,7 cases obviously accounted and 6 cases were relieved.No change or aggravated for 4 cases. CondusionsMicrosurgical operation can effectively improve curative results of foramen magnum tumor.

[Key_words]Microsurgical treatment;Tumor of the foramen magnum

本科室自2002年5月至2007年12月应用显微外科手术治疗枕骨大孔区肿瘤26例,现结合临床病例探讨分析其临床特点、手术方法以及治疗效果。

1. 一般资料:本组共26例,男11例,女15例, 年龄最大68岁,最小7岁,平均41.5岁。病程2d~3年,平均病程1.1年。术后病理分型:脑膜瘤15例,神经鞘瘤6例,表皮样囊肿2例,脊索瘤1例,脉络丛乳头状瘤1例。

2. 临床表现:无症状偶然发现2例,头晕头痛7例,颈部疼痛伴肢体麻木,肢体无力12例,颅神经症状及共济失调5例。

3. 影像学资料:本组26例均行头颅CT及MRI检查,肿瘤直径≤3cm者21例,直径＞3cm者5例;肿瘤位于延颈髓腹侧3例,腹外侧18例,背侧5例。

4. 治疗方法:本组病例均在全身麻醉下应用显微外科手术操作,对于枕骨大孔腹外侧及侵入枕大池内的肿瘤,均采用枕下正中入路,部分侵向延颈髓腹侧者通过切断齿状韧带以增加术野显露;对于生长在枕骨大孔腹侧的肿瘤采用远外侧入路,术中的关键问题是椎动脉的处理及与其贴敷紧密的肿瘤处理,还有就是与腹侧延髓粘连严重的不必追求全切除,以减少术后并发症。

结果

全组病例均在术后2~5d做头颅CT或MRI复查,肿瘤全切除19例,次全切7例,;术后出现颅神经功能障碍5例,其中2例行气管切开,死亡1例;出现脑脊液漏2例,脑积水1例,经对症治疗后均痊愈。

讨论

CT尤其是MRI广泛应用以来,枕骨大孔区肿瘤的诊断较前明显增多而且准确,部分病变术前基本能定性。目前临床上对枕骨大孔区仍然是一个立体空间概念,其定义为前界上起斜坡下1/3,下至枢椎椎体上缘,后界上起枕骨鳞部前缘,下至枢椎棘突,侧方上起颈静脉结节,下至枢椎椎体上缘[1,2]。由于此区域空间狭小,其间穿行的结构重要而且复杂,有椎基底动脉系、延髓、上颈髓、后组颅神经和部分颈神经以及颅颈交界区的静脉丛。由此情况我们在切除肿瘤时的指导思想应建立在首先保护重要的血管神经,而其次争取全切除肿瘤,也即在不损害远期生活质量的前提下尽量做到全切肿瘤.本组病例中的7例仅做到次全切,其中2例将椎动脉部分包裹,2例与延髓腹侧粘连紧密不易分离未全切,还有3例肿瘤质硬,出血凶猛,对此类病例可依据病检报告术后辅以放射治疗等控制肿瘤生长,但对病人生活质量无大碍,因而我们认为对于风险高,切除难度大的枕骨大孔区肿瘤,临床中应在风险与收益之间寻找最佳的平衡点。

枕骨大孔区肿瘤的诊断较治疗来说相对容易的多,根据临床表现如颈项疼痛或出现延髓、高颈髓或后组颅神经症状,经头颅检查后,基本能够确定病变的定位和定性,并且对手术入路的选择也有重要的指导作用,头颅CT平扫虽然在了解骨结构方面有一定优点,但对于枕骨大孔区的复杂结构还是伪影多,易漏诊[3]。本组病人术前除头颅CT检查外均再做头颅MRI检查,无一例漏诊情况。

枕骨大孔区肿瘤的显微手术入路有多种[4],常用的如1.经典的远外侧入路:不磨除枕髁,可用以切除枕骨大孔区腹外侧的病变,缺点是术野受枕髁等结构影响较大。2.远外侧或极外侧经髁入路:该入路可根据方向不同,衍生出多个改良入路,如髁上或髁后入路等,可以充分显露枕骨大孔区腹侧、腹外侧术野,此入路的手术关键在于枕下三角的辨认、椎动脉的处理及枕髁的磨除等,尤其是枕髁的磨除可以扩大术野,有利于病变的全切除;至于枕髁磨除范围的大小应根据肿瘤生长的具体情况而定[5], 但经髁手术也存在不少问题,如手术时间延长、枕髁切除术后颈部长时间疼痛等,而且术中有可能损伤椎基底动脉、乙状窦及增加脑脊液漏的发病率。3.后正中入路或后中方扩大外侧入路:对于枕骨大孔背侧、背外侧肿瘤,该入路被一致认为效果最好[6],即使有少数生长至腹侧的肿瘤,在游离及保护好椎动脉之后,通过切断相应齿状韧带并牵引断端也可较好显露并分块全切肿瘤。综合上述手术入路,本组病例均根据肿瘤与延颈髓关系而选择手术入路方式,位于延颈髓背侧的均采用后正中入路,皆可全切肿瘤;位于其腹侧及腹外侧的病变均采用远外侧入路;手术切口由后颅窝中线枕外粗隆上2cm向外侧弧形切至乳突尖,中线下切口到颈4水平处。术中尽可能显露术野,减少脑组织牵拉压迫,在剪开硬脑膜后要尽量释放脑脊液,静等脑组织回缩;显微操作细致准确,避免损伤神经和细小血管,尤其在临近脑干处操作时可用罂粟碱盐水冲洗,预防术中术后血管痉挛,术毕时检查有无活动性出血,严密缝合硬膜,缺损处应用筋膜、肌片等材料修补,以免发生脑脊液漏,还要重视和加强术后治疗和护理。分析本组治疗结果,26例肿瘤全切除19例(73%),次全切7例(27%),虽然术后死亡1例,但总体效果较好,术后并发症如后组颅神经障碍、脑脊液漏、脑积水难免出现,本组8例出现不同程度并发症,但经治疗后均得以恢复,短期回访无复发情况。

参考文献

[1]GorgeB, Lot G, Boissonnet H, et al. Meningioma of the

foramen magnum :a serious of 40 cases.Surg Neurol,1997,47:371-379.

[2 ]李世亭，周良辅，王成元，等.颈静脉孔区神经鞘瘤的显微外科治疗.中华神经外科杂志,2003,第19卷(3):140-141.

[3] 张俊廷,王忠诚,吴震,等.枕大孔区脑膜瘤显微外科治疗.中华神经外科杂志,2000,第3卷(3):159-160.

[4] Kratimenos GP,Crockard HA.The far lateral approach for vertrally placed foramen magnum and upper cervical spine tumours.Br J Neruosurg,1993,7:129-140.

[5] 葛明,张俊廷,贾桂军,等.远外侧入路切除枕大孔区肿瘤.首都医科大学学报,2005,第26卷(7):407-409.

[6] 黄绳跃,王开宇,黄克清,等.枕骨大孔区肿瘤的诊断与手术技巧.中华神经外科杂志,2000,第16卷(6):330-331.