肺结核伴随自发性气胸６５例临床研究

赵　波

[摘要]目的：探讨肺结核伴随自发性气胸临床特征及诊治。方法：对2002年至2007年我院住院的65例肺结核并自发性气胸的患者临床资料进行分析。结论：肺结核并发自发性气胸时，临床症状重，及时救治，预后良好。

[关键词]肺结核 自发性气胸

中图分类号：R2 文献标识码：A 文章编号：1671-7597(2009）0110001-01

一、资料与方法

（一）一般资料

共65例，男49例，女16例，男：女＝3.1:1。年龄最小18岁，最大85岁，平均年龄47岁。其中，小于40岁30例(46.2%)，41～60岁27例(41.5%)，大于61岁8例(12.3%)。有吸烟习惯42例(64.6%)，无吸烟习惯23例(35.4%)。

（二）自发性气胸基本情况

1．诱发因素。呼吸道感染伴咳嗽24例(36.9%)，屏气用力(抬重物、用力排便、打喷嚏等)39例(60.1%)，情绪异常波动1例(1.5%)，无明显诱因1例(1.5%)。

2．症状。胸痛30例(46.2%)，气促或呼吸困难49例(75.4%)，咳嗽35例(53.8%)。

3．气胸部位、类型、压缩面积。左侧33例(50.8%)，右侧30例(46.2%)，双侧2例(3.0%)。闭合性气胸48例(73.8%)，交通性气胸15(23.1%)，张力性气胸2例(3.0%)。肺组织压缩小于20%11例(17.0%)，21%-49% 32例(49.2%)，大于50%者22例(33.8%)。

4．并发症。皮下气肿8例(12.3%)，纵隔气肿1例(1.5%)，血气胸2例(3.0%)，休克2例(3.0%)，胸膜腔感染1例(1.5%)。

5．复发。有11例(16.9%)出现2次或2次以上的复发性气胸。

（三）肺结核的诊断与分类

肺结核按中华医学会结核病学分会2001年制订的肺结核诊断标准[1]为诊断依据，继发性肺结核62例(95.4%)，其中浸润型肺结核57例，慢性纤维空洞型肺结核5例。结核性胸膜炎3例(4.6%)。痰找抗酸杆菌阴性36例，抗酸杆菌阳性29例。初治39例，复治26例，进展期41例，好转期24例。合并肺大疱13例(20.0%)。

（四）治疗方法

在规范抗结核治疗的基础上，根据自发性气胸的不同类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择各种具体措施。常规给予卧床休息吸氧，肺组织压缩小于20％者给予观察，肺组织压缩大于20％者给予胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流，经上述治疗无效或严重的血气胸患者予外科胸腔镜行手术治疗，其中2例心肺功能差不能耐受外科手术治疗，给予用红霉素行气胸粘连术；2例心肺功能差不能耐受外科手术治疗，胸部CT提示有胸膜粘连带，予行内科胸腔镜治疗（切开胸膜粘连带，生物胶粘合气胸破裂口）取得成功。同时处理并发症。

二、结果

患者经休息、吸氧7例(10.8%)、胸腔穿刺抽气11例(16.9%)、胸腔闭式引流术治疗38例(58.5%)、抽气效果不佳改引流者6例(9.2%)、手术治疗3例(4.6%)；气胸治愈57例(87.7%)，好转4例(6.2%)，转胸外科胸腔镜手术治疗3例(4.6%)，死于呼吸衰竭1例(1.5%)。

三、讨论

气胸是肺结核较为严重的并发症之一，其发生率高达42-61%[2]，男性多于女性，年龄以40岁以上的中老年人多见，本组病例平均年龄47岁，可能与中老年人体质较弱，抵抗力及免疫力下降，易引起各种细菌感染，或者肺结核病程较长，部分患者有不同程度的肺气肿等有关。

肺结核继发自发性气胸的机理 肺结核是引起自发性气胸常见原因，其机制是：1.胸膜下气肿性大泡直接破裂，急性渗出期或慢性增殖期均可发生。急性渗出阶段，由于病灶的形成与发展，使细支气管受压或部分阻塞，形成活瓣作用，阻塞远端胸膜下肺泡气体滞留，肺泡渐扩张。再加上病变侵犯使肺组织破坏，由此形成肺大泡。慢性纤维增生期则是由于瘢痕收缩，细支气管被牵拉、扭曲、变形、狭窄、使肺大泡压力升高，促使边缘部肺泡破裂，形成肺大泡。肺大泡破裂，空气进入胸膜腔造成气胸[3-4]。2.胸膜下肺表层的干酪性结节溶解破溃，细支气管与胸膜腔相通[1]。3.粟粒性肺结核由于病变在肺间质，引起间质性肺气肿，大泡破裂或胸膜上粟粒灶破入胸腔发生气胸[5]。

肺结核合并自发性气胸症状特点：本组病例有以下临床特点：(1)多伴有一定的诱因，如呼吸道感染或用力屏气。(2)肺结核并发自发性气胸多为单侧，双侧同时发生的少见。(3)部分患者临床症状体征、X线不典型，较多患者呼吸困难明显，常与肺压缩程度不一致。原因考虑患者临床表现的轻重与气胸发生的急缓、类型、肺压缩的程度及肺部结核病变的严重程度均有关，如肺结核患者有肺气肿等基础病，即使小量气胸，呼吸困难也较重；结核病灶不大，无肺部基础病患者，即使大量气胸，呼吸困难也较轻，或仅在活动后出现。(4)复发性气胸不少见，本组发生2次或2次以上的复发率达16.9%。

诊断气胸的主要方法是胸片检查，凡肺结核患者出现气急或气急加重，都应做胸片检查，以助诊断。肺结核并气胸的治疗策略是及时有效、持续畅通的排气减压。本组患者的肋间插管引流率达67.7%。张力性气胸均应行胸腔闭式引流术，本组中44例经此治疗后肺组织完全复张而治愈。结核易引起胸膜粘连而形成多房分隔的局限性气胸，应根据胸片及CT表现，行多处插管引流。由于结核性炎症的黏稠分泌物容易堵塞管腔，应及时冲洗疏通管道，保持排气通畅。对于症状较轻、肺压缩小于30%的单纯性气胸，可经粗针胸腔穿刺置入细硅胶管或动静脉留置针反复抽气。此种治疗法简单、快捷，病人痛苦少，医疗费用低。经治疗后，本组资料治愈57例(87.7%)，好转4例(6.2%)，3例治疗无效转胸外科胸腔镜手术治疗，2例合并肺大泡行胸腔闭式引流术气胸不能愈合，同时心肺功能差不能耐受胸外科胸腔镜手术治疗者，给予用红霉素行胸膜粘连术，取得成功；2例心肺功能差不能耐受外科手术治疗，胸部CT提示有胸膜粘连带，予行内科胸腔镜治疗(切开胸膜粘连带，生物胶粘合气胸破裂口)取得成功。仅1例病情危重合并呼吸衰竭死亡。总之，根据病人临床症状及基础病变的严重程度给予相应的治疗，预后还是较好的。

参考文献：

[1]中华医学会结核病学分会，肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74.

[2]张敦熔主编，结核病新概念，北京：中国农业科技出版社，1995： 324.

[3]魏明、朱木新，肺结核病变与自发性气胸关系的探讨，江汉大学学报(自然科学版)，2003，31(2)：57-58.

[4]胡丽华，肺结核并发性气胸82例分析，河南医药信息，10(24)：20.

[5]谢惠安、阳国太、林善梓等，现代结核病学，北京：人民卫生出版社，2000：598-607.