经空肠穿刺造瘘营养管在贲门癌、食管癌术后的应用

杨丹宁， 张光远， 李鸿雁， 何 伟， 胡定辉， 李 航

贲门癌和食管癌患者一般在手术前就存在消化道的梗阻，营养状况欠佳；手术后经常需7天甚至更长时间才可进食，手术本身对患者也是一种损伤，其营养状况会进一步恶化，从而导致术后并发症的发生和病死率的增高[1]。因此，手术后如何改善患者的营养水平成为手术是否成功的关键。我院心胸外科2002年6月至2006年12月在贲门癌、食管癌术后应用经空肠穿刺造瘘营养管(FKJ)进行早期肠内营养，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2002年6月至2006年12月共收治食管癌及贲门癌患者62例。食管癌患者35例，其中男性24例，女性11例，年龄38～67岁(平均58.7岁)；病灶位于胸中段18例，胸下段11例，胸上段6例；所有患者术前均有不同程度的体重减轻，进行性吞咽困难。贲门癌患者27例，其中男性19例，女性8例，年龄42～72岁(平均60.5岁)。所有病例手术前均行胃镜检查，经病理活检确诊为恶性肿瘤。

1.2 置管方法 62例患者均行常规癌根治术，空肠营养管于关闭膈肌前放置。首先，在穿刺针的引导下将直径约1.5 mm的营养管经腹壁穿入腹腔，穿刺点一般选择在脐与左肋弓最低点连线的中外1/3交界处。然后用带有导芯的套管针在第2或第3肠襻的肠系膜对侧缘做一长约4～6 cm的黏膜下隧道，拔出导芯，将营养管从套管针中穿入肠腔，然后做一荷包将营养管固定在小肠上，最后在腹壁外将营养管固定，防止其滑脱。

1.3 肠内营养的施行 术后12 h开始经空肠营养管滴入温热的5%葡萄糖盐水500 mL，如无不适则于手术后24 h以瑞素(华瑞制药产品)实施肠内营养。首次瑞素用0.9%氯化钠按1∶1稀释(各1 000 mL)，由肠内营养泵持续泵入，24 h内完成；第2个24 h起用瑞素原液持续泵入，总热量根据病情不同控制在1 500～2 000 kcal/d，连用1周。术后第7天可进流质饮食。出院后在经口饮食的同时，可实施家庭EN。

1.4 观察指标 所有患者于术后第7天检查肝肾功能、血电解质、白蛋白、前白蛋白，并测量体重，并与手术前情况对比，同时观察肠道功能恢复时间，有无消化道症状以及FKJ的其他并发症。

2 结果

全组患者均手术成功，无死亡病例。所有患者手术前后的血电解质、肝肾功能、前白蛋白均在正常范围内，手术后7天的平均体重为55.36 kg，血清白蛋白平均为34.25 g/L，前白蛋白平均为211.65 mg/L，与手术前(平均体重57.06 kg，血清白蛋白平均31.25 g/L，前白蛋白平均198.68 mg/L)比较变化不大。有6例患者出现腹痛、腹泻等消化道症状，经调整营养液配制方法及滴注速度后症状消失。发生肠内营养管堵塞2例，打结1例，脱出1例，给予疏通管道以及内镜下重新空肠穿刺置管等处理。无肠瘘、肠粘连等并发症发生。肛门排气时间平均约为1.3天。置管时间最短8天，最长75天。

3 讨论

手术后患者的营养支持日益受到重视，尽管目前理想的营养支持途径尚有争论，但一般首选肠内营养，其次是肠内营养+部分肠外营养，再其次为肠外营养[2]。肠内营养有促进肠蠕动、增加门静脉系统血流、促进胃肠激素释放、改变肠黏膜层功能障碍和减少肠道细菌移位等优点，有利于手术后胃肠功能的恢复[3]。有学者认为[4]胃肠道术后短期功能障碍主要局限于胃、结肠麻痹，其中胃麻痹1～2天，结肠麻痹3～5天，而肠功能多保持正常，这就为早期肠内营养支持提供了理论基础。食管癌与贲门癌患者由于术前都有不同程度的进食困难及肿瘤的消耗性，营养状况较差，因此，术后早期的肠内营养支持尤显重要。我们术中预置空肠造瘘管，术后第1天即开始实施肠内营养支持，手术后7天对全组患者复查营养学指标，除体重有所下降，血清白蛋白与前白蛋白均有所提高，表明手术后的早期肠内营养改善了患者的营养状况。

目前肠内营养管的安置方式有多种。鼻肠营养管曾被广泛采用，但鼻肠营养管的放置须通过吻合口，有可能影响吻合口的愈合，同时也造成患者鼻咽部不适、黏膜破裂并引起感染、营养液反流引起呕吐和误吸等，因而临床应用已越来越少。目前，空肠造瘘置肠内营养管进行营养支持被普遍应用，其主要优点是：(1)较少发生因反流而引起的呕吐和误吸；(2)营养管可长期放置，适用于需要长期营养支持的患者；(3)患者无明显不适感，不妨碍患者日常活动；(4)并发症较少。本组患者中出现的腹痛腹泻等胃肠道反应为肠内营养最为常见的并发症，一般与营养液配方及其温度有关，经调整可改善症状；本组患者出现的营养管堵塞及打结等并发症出现几率较低，通过细致的护理可以减少其发生[5]；另外，本组有1例营养管自肠腔滑脱至腹腔内，可能因术中处理不当所致，应当进一步改进固定方法。值得注意的是，由于在肠内营养管进入肠腔前有长约4～6 cm的黏膜下隧道，即使营养管自肠腔内滑脱也可避免肠瘘的发生。

然而，在胸外科手术中应用FKJ具有较高的操作难度，置管相对困难，另外FKJ较之鼻肠管为有创操作，部分患者难以接受，一旦发生肠瘘等并发症后果较为严重，因此有些学者认为此法特别适合于营养状况很差、高危、术后需较长时间置管营养的患者。

综上，应用FKJ对贲门癌和食管癌术后行早期肠内营养，可明显改善患者营养状况，安全有效，为贲门癌、食管癌术后的营养方式提供了一个较好的选择。

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