浅议乳腺癌放射治疗术后咳嗽的中医辨治

郁 斌

随着现代科技的进步，乳腺癌的治疗手段日新月异，放射治疗是常用手段之一。放射性肺损伤是放疗术后最重要的并发症之一，主要包括急性期的放射性肺炎和慢性期的肺间质纤维化。尽管采用改进照射野方式可明显降低其发生率，但改良后并发放射性肺炎的患者仍达8.9%[1]。急性放射性肺炎危害较大，特别是行鈷60治疗后的患者更易并发，主要表现为咳嗽、气短、呼吸困难，现代医学治疗主要依靠大剂量抗生素及肾上腺皮质激素[2]。笔者有幸临诊多例乳腺癌放疗术后放射性肺损伤患者，大多以刺激性咳嗽为主诉就诊，由于是古代中医所未遇见的新问题，故倍加重视，通过辨证论治取得了较好的疗效，现不揣冒昧，总结如下，以抛砖引玉，供同道指正。

乳腺癌中医属于“乳岩”范畴。其病因病机，历代医家大多认为属于情志失调，恚怒伤肝，忧思伤脾，或劳倦伤脾，致肝脾失调，脾运失健则痰从中生，肝失疏泄则气血失畅，痰瘀互结而成隐核积证，积之渐大，气血亏损，筋失荣养，内溃深烂，而成乳岩。如明代攻介宾《妇人规》认为：“乳岩属肝脾二脏，郁怒气血亏损，故初起小核，结于乳内，肉色如故，其人内热、夜热，五心烦热，肢体倦瘦，月经不调。用加味逍遥散、加味归脾汤、神效栝蒌散，多自消散。若积久渐大，岩色赤，出水，内溃深洞，为难疗。但用前归脾汤等药，可延岁月。若误用攻伐，危殆迫矣。”

由于放射性肺损伤的患者临床症状主要表现为刺激性干咳，多数伴有胸闷气短、咽痒，舌红少苔，脉细数，辨证属于肺胃阴伤、肺燥气逆为主，治疗大法当从养阴润肺，降气止咳，主方应选沙参麦冬汤合桑杏汤加减。结合前贤所述乳腺癌属于肝脾失调，气血失畅，法当兼顾调和肝脾气血，因自拟方药如下：南沙参30克，天麦冬各15克，天花粉15克，桑叶10克，杏仁10克，苡仁15克，象贝母10克，丹玄参各15克，白芍15克，赤芍10克，黛蛤散15克，炒枳壳6克，生龙牡各30克，夏枯草15克，生甘草3克。加减法：合并干咳气急，加五味子3克；合并胸痛，加郁金6克；合并便秘，去牡砺，加生地15克；咽痒明显加射干6克、白蒺藜子6克；合并咽部堵塞感，加红花3克、牛蒡子6克；便稀次频，生甘草改用炙甘草，另加炒黄芩10克、焦楂肉10克。主方以南沙参、天麦冬、天花粉甘寒养阴生津，清肺化痰，得白芍则酸甘化阴，可复放疗受损之阴；桑叶、杏仁降气止咳；玄参、象贝、牡砺为消瘰丸之配方，为咸苦合化之法，咸可软坚散结，苦可坚阴、可泄可降，并可防乳腺结块复发；丹参、赤芍活血散瘀；黛蛤散清肝化痰，夏枯草、生龙牡以平肝降逆，皆因肺损后，防金虚不耐木侮之故；苡仁健脾化痰，培土即可生金；枳壳行气宽胸，气行则血行也；生甘草调和诸药且不敛邪。合并干咳气急，属肺虚不能敛降，故加五味子酸收，使其气能下纳归肾则气自平；合并胸痛，为气血阻滞，不通之甚，故加郁金行气活血止痛；合并便秘，为血虚肠燥，故加生地养血，合玄参、麦冬为增液汤，恰应增水行舟之意；咽痒明显为燥热生风，故加射干苦寒直清肺家咽喉之热，白蒺藜子疏风止痒；合并咽部堵塞感，为热雍气血，故加红花活血通利、牛蒡子清利咽喉；便稀次频，多为肺移热大肠，故加炒黄芩两清肺与大肠之热，不用生甘草寒滑而加楂肉之涩敛。采用上述方法辨治，笔者门诊治疗五例，4例咳嗽等症状全部消失，一例咳嗽症状缓解，痊愈率达90%，有效率达100%。

[典型案例]张某，女，56岁，07年1月行左乳腺癌改良根治术，术后化疗2个周期后采用2Gy60Co 每周5次照射，6月初出现刺激性咳嗽，咳嗽剧烈时伴呼吸困难。胸片及胸部CT提示放射性肺炎，服用多种抗生素无效，遂来本处门诊。患者以干咳为主，傍晚及夜卧时阵发较重，咽部作痒，咳声连续剧烈时伴胸闷气短、左胸掣痛。口干咽燥欲饮。无咯血，不发热。食欲尚可，二便尚调。睡眠欠佳。舌苔薄少，质红偏暗。脉细小数。中医诊断：咳嗽(乳岩术后)。证型：肺胃阴伤。病机分析：肺为娇脏，金体清虚；胃为阳土，喜润恶燥。肺胃皆以和降为顺。今阴津耗伤，肺燥失润，清肃不行必气逆作咳。口干咽燥、舌苔薄少、脉细为阴津耗伤之象，故欲饮水以自救。素体肝脾失调，金虚不能制木，兼水不涵木，木气偏胜化风故咽痒、寐差；本有气血瘀滞，今肺右降不及、肝左升太过，咳嗽引动则气机升降更为不利，故有胸痛、舌暗。阴虚生内热则舌红、脉数。治法：养阴润肺，降气止咳，兼调肝脾，行气活血。方选沙参麦冬汤合桑杏汤加减：南沙参30克，天麦冬各15克，天花粉15克，桑叶10克，杏仁10克，象贝母10克，丹玄参各15克，白芍15克，赤芍10克，黛蛤散15克，炒枳壳6克，生龙牡各30克，夏枯草15克，射干6克，白蒺藜子6克，生甘草3克。服三剂知，五剂大减，七剂后诸症若失。

[1] 赵彩霞.乳腺癌术后放疗所致放射性肺炎的防治[J].海南医学院学报，2008，14(1)：41-42.

[2] 谢惠红.乳腺癌术后放疗的副作用及护理[J].中国误诊学杂志，2008，8(2)：392-393.