93例侵及肌层直肠癌的预后影响因素分析

时伟锋， 周士福

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发生和发展是多因素综合作用的结果。在临床上常可见到已侵及肠壁肌层的直肠癌，但对其预后的影响因素进行临床分析的报告不多。现总结分析1998年1月至2003年12月在我院行根治性手术的已侵及肠壁肌层的直肠癌患者93例，探讨影响其预后的相关因素。

1 临床资料

1.1 一般资料 93例直肠癌患者，男65例，女28例，年龄32～73岁，平均57.2岁。全组均有完整的临床资料并随访至2008年12月。

1.2 手术方式 全组均行根治性直肠癌手术，其中行直肠低位前切除术(Dixon手术)的81例，经腹会阴联合直肠癌切除术(Miles手术)的12例。

1.3 肿瘤部位 腹膜返折平面以下的低位直肠癌80例，占全部病例86.0%；腹膜返折平面以上的直肠癌13例，占14.0%。

1.4 组织学类型 高分化管状腺癌及乳头状腺癌63例，占67.7%；黏液腺癌22例，占23.7%；印戒细胞癌8例，占8.6%。

1.5 区域淋巴结转移情况 有淋巴结转移34例，转移率为36.6%，其中1～3个淋巴结转移(N1)为30.1%(28/93)，≥4个淋巴结转移(N2)为6.5%(6/93)。

1.6 化疗情况 全部病例均未行术前辅助化疗，进行术后化疗的85例，8例未行化疗。化疗方案：CF+5-FU+奥沙利铂72例，卡培他滨+奥沙利铂8例，卡培他滨单药化疗5例，4周为一疗程，共计6个疗程。

2 结果

2.1 手术方式选择与生存率的关系 93例直肠癌中不同手术方式的5年生存率分别为Dixon手术76.5%(62/81)；Miles手术75.0%(9/12)。二者比较差异无统计学意义，P>0.05。

2.2 肿瘤部位与生存率的关系 全部病例中，腹膜返折平面以下直肠癌的5年生存率为66.3%(53/80)，腹膜返折平面以上的直肠癌的5年生存率为81.8%(18/22)。二者比较差异有统计学意义，P<0.05。

2.3 组织学类型与生存率的关系 在本组所有病例中，高分化管状腺癌及乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌的5年生存率分别为87.3%(55/63)，59.0%(13/22)，37.5%(3/8)，两两比较差异均有统计学意义，P<0.05。

2.4 淋巴结转移情况与生存率的关系 淋巴结无转移和淋巴结有转移的直肠癌5年生存率分别为88.1%(52/59)和55.9%(19/34)。两者比较差异有统计学意义，P<0.05。N1、N2淋巴结转移的直肠癌5年生存率分别为44.7%(17/38)、25.0%(2/8)，两者比较差异有统计学意义，P<0.05。

2.5 术后化疗与生存率的关系 术后化疗和未化疗的5年生存率分别为80.0%(68/85)和37.5%(3/8)，两者比较差异有统计学意义，P<0.05。

3 讨论

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，影响其预后的因素众多。目前认为肿瘤侵犯深度(T)、淋巴结转移(N)及远处转移(M)是影响其预后重要的独立因素[1-2]，这其中尤以肿瘤浸润深度为最重要的因素。Greene等[3]对50 042例直肠癌患者5年生存率进行分析后认为， T分期是直肠癌预后的一个独立因素。本组病例总的5年生存率为76.3%，而我院同期施行根治性手术的全部直肠癌为650例，其中T1期37例，5年生存率为90.3%，T3期435例，5年生存率为47.3%，T4期85例，5年生存率为10.3%。

INT-0089[4]试验结果显示淋巴结转移数目是影响直肠癌预后的一个独立因素。本文结果中淋巴结阴性和阳性两组之间以及N1和N2淋巴结转移之间5年生存率有显著性差异，也说明了这一点。这是因为淋巴结阳性尤其是N2的病例在术后5年内局部复发率较高，发生肝转移等远处转移的可能性增加。

直肠癌的组织学类型和病变部位对预后也有重要影响。国内常将直肠癌分为腺癌(高、中、低分化与未分化)、黏液腺癌、印戒细胞癌等。一般认为分化好的腺癌术后生存率较高。从本文所得到的结果分析可知，高分化腺癌的5年生存率最高，印戒细胞癌的5年生存率最低。有国内学者认为[5]不同部位的直肠癌预后有差异，距肛门越远，直肠癌预后越好，尤其下1/3直肠癌患者的预后最差。本文全部病例对腹膜返折平面上下的直肠癌5年生存率进行比较，发现腹膜返折平面以上的直肠癌5年生存率明显高于腹膜返折平面以下的直肠癌，与文献报道一致。

由于目前外科手术仍是直肠癌的主要治疗方法，所以手术对患者的预后有着十分重要的意义。目前，全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)己成为直肠癌根治术中必须遵循的原则之一。因直肠癌侵及固有肌层后可能存在淋巴结转移与脉管浸润，故在行根治手术时，应努力做到标本切除完整，充分切除原发癌及其周边的正常组织，以防癌细胞从脉管内脱落。本组结果显示，不同手术方式其5年生存率无差异，故只要真正遵循根治性手术原则，术式不是其预后影响因素。

直肠癌的化疗主要用于术前术后辅助治疗、预防复发和晚期直肠癌的姑息治疗。单纯手术治疗对局限于黏膜或黏膜下层的直肠癌具有良好的疗效，而化疗对于侵及肌层直肠癌，特别是对有淋巴结转移的患者具有重大意义。采用合理的化疗方案辅助治疗能够延长患者的5年生存率。从本文所列资料中可以看出术后化疗和未化疗的5年生存率之间有明显的差异，对此我们可以认为T2期直肠癌在行根治性手术以后，术后辅助化疗是其良好的适应证。

综上所述，侵及肌层的直肠癌总的生存率较好，肿瘤部位、组织学分型、淋巴结转移情况、术后化疗是影响其生存率的重要因素。早期诊断、积极治疗是提高侵及肌层直肠癌生存率的关键。

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[2] Ju JH, Chang SC, Wang HS, et al. Changes in disease pattern and treatment outcome of colorectal cancer: a review of 5,474 cases in 20 years[J]. Int J Colorectal Dis, 2007, 22(8):855-862.

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[4] Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, et al. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed:a secondary survey of intergroup trial INT-0089 [J].J Clin Oncol, 2003, 21(15):2912-2919.

[5] 卿三华.影响结直肠癌预后的临床和病理危险因素[J].中华胃肠外科杂志，2004，7(6):434.