后腹腔镜在肾癌根治术中的应用

喻 彬， 陈 炜， 邹 青， 须 霆

我们从2005年2月至2008年12月共行后腹腔镜肾癌根治术27例，使用免水囊法建立操作空间，用Hem-o-lock结扎夹处理肾动静脉，部分病例行区域淋巴结清扫，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组27例，男17例，女10例；年龄39～67岁，平均52岁；病灶位于左侧11例，右侧16例； CT示肿瘤直径2.5～7.5 cm，平均4.5 cm；临床分期，T1N0M09例，T2N0M017例，T3aN0M01例。

1.2 手术方法

1.2.1 免水囊扩张法建立操作空间 患者在气管内麻醉下取健侧卧位，在腋中线髂嵴上方约2 cm处纵行切开皮肤1.5～2.0 cm。以刀柄或食指顺肌纤维方向钝性分离，撑开腰背筋膜进入腹膜后间隙，用食指向头端将腋中线附近侧腹壁与腹膜后脂肪钝性分离出一腔隙，插入10 mm Trocar，充二氧化碳气体。腹腔镜镜端直视下进入此腔隙，此时可见到周围未钝性分离的侧腹壁与腹膜后脂肪之间存在蛛丝状疏松结缔组织区，将腹腔镜镜端紧贴侧腹壁沿疏松结缔组织层面通过镜杆的摆动将十二肋间平面以下腋后线至腋前线之间的腹壁筋膜与腹膜后脂肪钝性分离，直视下在腋后线十二肋缘下置入10 mm Trocar。置入钝头分离钳，将遮挡腋前线腹壁的脂肪及腹膜反折推开，直视下在肋缘下腋前线处置入5 mm Trocar(必要时可安置2只)。

1.2.2 肾蒂血管的寻找和处理 沿腰方肌外缘纵行切开侧锥筋膜、腰方肌筋膜，进入腰肌前间隙(腰方肌、腰大肌表面与肾脂肪囊之间的间隙)，用超声刀充分分离此间隙至膈肌下方。向内游离时，右侧手术中先找到腔静脉，左侧先找到生殖腺静脉或输尿管，作为解剖标志向上分离找到肾蒂。用超声刀切开肾动脉鞘膜，结合吸引器、直角钳钝性分离，可显露2～3 cm肾动脉，近端用大号结扎夹(Hem-o-lock)2枚、远端用大号结扎夹1枚及钛夹夹闭。剪断肾动脉后，可以在其深面或稍上、下方找到肾静脉，由于肾脏血供已被阻断，肾脏会变得疲软，可以从容地游离肾静脉及其属支。先用钛夹夹闭并切断肾上腺静脉、腰静脉及生殖静脉，然后用加大号Hem-o-lock结扎夹近端2枚、远端1枚夹闭肾静脉，剪断肾静脉。

1.2.3 淋巴结清扫 右侧手术行区域性淋巴结清扫，超声刀或Ligasure剥离肾上极至肾下极水平，下腔静脉外方及前方的淋巴脂肪组织；左侧手术行肾蒂淋巴结清扫，同法剥离肾门的淋巴脂肪组织。

1.2.4 游离肾脏和取出标本 沿肾筋膜外游离肾脏，但在肾上极上方保留肾脂肪囊内的肾上腺(若为肾上极肿瘤则行同侧肾上腺切除)，在肾下极处将肾脂肪囊游离至输尿管，游离输尿管尽量向下达髂嵴，用钛夹夹闭后切断。将切除之肾脏放入标本袋，扩大腋前线肋缘下切口(此纵切口与肌纤维走向平行，且肌层薄，可牵拉度大，方便于较小切口取出标本)，沿肾脏长轴将其取出，留置腹膜后引流管。

2 结果

本组手术时间100～220 min，平均149 min；出血量30～100 mL，平均55 mL；术后肠功能恢复时间1～3 d，术后拔引流管时间1～3 d，下床活动时间3～4 d，术后尿管停留1～2 d，术后平均住院6.5 d。术中、术后无腹膜或内脏损伤、皮下气肿等并发症发生。随访2～30个月，1例发生肺转移，其余病例未见转移复发，均健康存活。

3 讨论

3.1 腹腔镜肾癌根治术的适应证

T1N0M0和T2N0M0是目前公认的腹腔镜肾癌根治术的手术适应证，因后腹腔镜肾癌根治术具有创伤小、出血少、术后恢复快的优点，且有多中心、大样本的研究表明其与开放手术的远期疗效相当[1-2]，故越来越多的学者主张将腹腔镜肾癌根治术作为T1N0M0和T2N0M0肾癌的首选治疗方法。经腹腔入路手术曾是腹腔镜肾癌根治术开展初期较多术者的选择，随着腹腔镜操作技巧的提高和熟练程度的增加，经后腹腔入路由于具有不侵扰腹腔脏器和符合泌尿外科医生传统手术习惯的优点，逐渐取代了经腹腔手术径路。手辅式腹腔镜肾癌根治术也曾在初期被采用，同样由于腹腔镜操作技术的成熟而被摒弃。

关于是否需淋巴结清扫目前尚有争议，虽然几大指南都认为影像学上没有发现区域性淋巴结肿大的早期肾癌患者不需要行区域性淋巴结清扫，但仍有部分学者对此观点持不同意见[3]。目前，国内外对腹腔镜肾癌根治术是否需要淋巴结清扫无统一标准，鉴于本组术前诊断均为N0病例，故只有部分病例行区域性淋巴结清扫。我们在实践中体会到右侧后腹腔镜肾癌根治术行区域性淋巴结清扫，左侧手术行肾蒂淋巴结清扫对于腹腔镜操作熟练的泌尿外科医生来说是安全可行的，不会明显延长手术时间或增加手术风险。

3.2 腹腔镜操作的体会

腹膜后入路腹腔镜手术首先须将腹膜后间隙进行扩张，安全顺利地置入第2、3枚Trocar，创造操作空间。侧腹壁(腹横筋膜、腰背筋膜)与肾周筋膜之间有疏松结缔组织区，此间隙为“无血管区”，沿此间隙使用食指、腹腔镜镜杆及分离钳等钝性分离方法将腹壁与腹膜后脂肪分开，可达到与水囊扩张相同的效果，熟练操作者可在几分钟内建立操作通道，操作过程几乎无出血，节省了手术操作步骤和手术时间。此法除可避免自制水囊在扩张过程中可能出现的破裂、滑脱，甚至造成腹膜后异物残留形成感染灶等情况外，还能避免水囊扩张对肾肿瘤尤其是下极肿瘤造成的压迫，从而减少血行转移的机会。

虽然腋前线处只放置1枚5 mm Trocar即可完成操作，但我们认为，可在腋前线上第一枚Trocar的下方5 cm处再放置1枚5 mm Trocar建立操作通道，以便更好地操作和显露肾蒂，尤其对于腹膜后及肾周脂肪组织较多的患者更有助于手术顺利完成并缩短手术时间。手术结束时在2枚5 mm Trocar间切开作为标本取出通道，并不增加创伤和体表瘢痕。

在寻找肾蒂时，如果在肾中极附近肾脂肪囊内直接寻找肾动脉会比较盲目，花费较多时间。我们对寻找肾动脉方法进行改进，进入腰肌前间隙后在肾下极附近沿腰大肌向内分离，右侧先找到腔静脉，左侧先找到生殖腺静脉或输尿管，作为解剖标志向上分离找到肾动脉，不但可以减少盲目性和节省时间，同时右侧手术可以达到清扫区域性淋巴脂肪组织的目的。对肾蒂的处理，早期使用直线切割器费用高，且有文献报道[4-6]，使用直线切割器存在肾蒂出血及误伤的可能，我们改用Hem-o-lock结扎夹夹闭肾血管，直视下剪断血管，无1例出现意外情况，安全可靠，经济实用。

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[2] Desai MM,Gill IS,Ramani AP,et al.Laparoscopic radical nephrectomy for cancer with levelⅠrenal vein involvement[J].J Urol,2003,16(2):487-491.

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