残胃食管癌30例外科治疗体会

潘开云， 戴益智， 张文山

2000年1月至2008年12月，我院对30例残胃食管癌进行外科手术治疗，临床效果较为满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月至2008年12月共收治30例残胃食管癌，其中男性26例，女性4例。年龄47～74岁，平均年龄62岁。均有进行性吞咽困难及胃大部切除术病史。首次手术至确诊残胃食管癌时间为7～23年，平均14年。原手术方式中27例为Billroth Ⅱ式，3例为Billroth Ⅰ式。首次病变：胃溃疡20例，十二指肠球部溃疡6例，复合性溃疡3例，早期胃癌1例。食管肿瘤发生部位：胸上段3例，胸中段23例，胸下段4例。术后病理检查结果均为食管鳞状细胞癌。按TNM分期：Ⅱa期9例，Ⅱb期13例，Ⅲ期8例。

1.2 手术方法 28例行根治性切除术，2例行姑息性切除术。28例采用右胸、腹部、颈部三切口手术径路，经胸骨后结肠代食管消化道重建术。另2例胸下段食管癌行左胸腹联合径路，保留胃短血管，游离残胃及脾胰尾一并移入胸内，在主动脉弓下行食管残胃直接吻合术。

2 结果

全组无手术死亡病例。术后并发症9例(30%)，其中颈部吻合口瘘4例，心律失常3例，胸腔积液3例，粘连性肠梗阻2例。本组30例均获随访，随访时间8个月～8年，术后生存1年以上28例，3年以上16例，5年以上10例，术后1、3、5年生存率分别为93%、53%及33%。

3 讨论

残胃食管癌是一种特殊类型的食管癌，常因手术复杂而放弃外科治疗，失去根治机会，影响其治疗效果。国内文献报道其占全部食管癌的0.86%～0.98%[1]，国外文献报道为2.0%～9.3%[2]，我院统计为1.9%(30/1 576)，明显高于国内统计资料。目前残胃食管癌的发生是否与胃大部切除术有关尚无定论[1]。

我们同期统计单纯食管癌根治术后1、3、5年生存率分别为95%、56%及32%，残胃食管癌根治术后1、3、5年生存率分别为93%、53%及33%(P>0.05)，两组差异无统计学意义。因此，我们认为对残胃食管癌的外科治疗应持积极态度,一旦确诊,患者身体情况允许,且肿瘤有可能切除者均应积极手术治疗。但由于胃大部切除术后的腹腔粘连给再次手术带来困难，因此在围手术期准备方面与单纯食管癌相比应有明显差别[3]，除严格掌握手术适应症外，关键在于消化道重建的合理选择。结肠代食管消化道重建被认为是目前最合适的手术方式[2，4]，其优点是既保证了食管癌的彻底切除，又满足了消化道长距离缺损重建的要求。结肠有足够的长度可以上提到颈部任何高度与食管吻合；结肠系膜血管恒定，血供良好，耐酸性强，不易发生反流；通过胸骨后隧道途径还可避免移植结肠在胸腔内游动，即使发生颈部吻合口瘘，其肠内容物也不易漏入胸腔内而发生严重感染，而胃仍保持在腹腔正常生理位置上。

可供移植结肠的血管较多[3-4]，我们多选择结肠左动脉的升支作为供血血管蒂，利用横结肠行顺蠕动吻合效果较好。因结肠左动脉升支血管粗大、恒定，且紧靠结肠上升，与结肠中动脉侧支吻合成粗大的边缘血管干，其分布形态稳定，可作为结肠移植的首选血管。本组28例中25例选用结肠左动脉升支作为供血血管，其血供可靠，长度充足，效果良好。

虽有文献报道[1]认为，将仅保留胃短血管的残胃连同脾、胰尾一并游离后上提到胸内与食管直接吻合，术式较简单省时，但该术式仅适合于食管下端肿瘤，且前次手术保留残胃较大者。因其上提高度有限，行主动脉弓以上部位吻合时张力较大，同时移入胸内的内容物较多，容易对胸腔脏器产生压迫而影响心肺功能，故其适应证范围有限。本组仅2例采用该术式，术后均有胸胃不适症状。

我们认为残胃食管癌手术方式的合理选择，须根据患者全身情况、肿瘤部位、病理分期、首次胃大部切除手术方式以及术中具体情况等因素综合考虑，制定最佳个体化方案，以期达到最佳治疗效果。

[1] 缪劲, 张雷杨, 高岩,等. 残胃贲门癌及残胃食管癌手术术式的选择[J]. 现代医学,2006,34(3): 191-192.

[2] Fürst H, Hartl WH, Löhe F,et al. Colon interposition for esophageal replacement: an alternative technique based on the use of the right colon[J]. Ann Surg，2000，231(2):173-178.

[3] 高尚志, 程邦昌, 涂仲凡,等. 提高结肠代食管术疗效的经验总结[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2003,19(6): 338-340.

[4] Postlethwait Rw. Colonic interposition for esophageal substitution[J].Surg Gynecol Obstet,1983,156(3):377-383.