过伸复位结合经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折

王 森 王 翔 沙良宽 张 霞 侯 勇

过伸复位结合经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折

王 森 王 翔 沙良宽 张 霞 侯 勇

目的探讨过伸复位结合经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果及注意事项。方法对25例骨质疏松性椎体骨折患者（共43个椎体），在C型臂X线机透视下行过伸复位结合经皮经椎弓根球囊扩张注入骨水泥椎体后凸成形术。对术前、术后1 d和术后6个月的椎体高度、Cobb′s角和疼痛评分等进行评估。结果术后23例胸背部疼痛消失，2例疼痛明显减轻，未出现神经系统损伤及肺栓塞等并发症。术后随访6～12个月，平均9.2个月，所有患者腰背痛症状均无复发，X线片示24例椎体高度未丢失，1例有邻近椎体再骨折发生。椎体高度、Cobb′s角较术前有显著改善。结论过伸复位结合经皮椎体后凸成形术具有微创、安全、临床疗效良好的优点，是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折理想方法之一。临床应用时，应注意严格掌握适应证、适当扩张球囊、灌注骨水泥等技术要点，以避免严重并发症的发生。

过伸复位经皮椎体后凸成形术椎体压缩骨折骨质疏松症

骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)多见于老年人。传统保守疗法需要长期卧床，其并发症严重。新鲜OVCF的理想治疗方法是，能够迅速减轻因骨折引起的疼痛，能够矫正因骨折引起脊椎后凸畸形，并能提高患者骨折后的生活质量。目前的治疗方法有：保守治疗、经皮椎体成形术(Percutaneous vertebraplasty，PVP)、经皮椎体后凸成形术(Percutaneous kyphosplasty，PKP)、经前路或后路切开内固定术。PKP以其快速的止痛效果，简短、微创的治疗过程，高度的安全性，广泛地被临床医生以及患者所接受。我院自2007年9月以来，应用过伸复位结合PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折25例（共43个椎体），获得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组25例（共43个椎体），男6例，女19例。年龄56～78岁，平均68.8岁。其中T8 1个、T10 2个、T12 4个、L1 12个、L2 13个、L3 8个、L4 3个，本组12例有2个椎体压缩骨折，3例有3个椎体骨折。病程1～12 d，平均7 d。全部病例均无脊髓及神经根受累的临床症状、体征。双能X线片骨密度仪测定腰椎及股骨颈的骨密度，明确均为中、重度骨质疏松症病例；X线检查显示椎体压缩骨折呈楔形变或鱼尾样变，均为单纯压缩骨折；MRI检查椎体后壁完整，在T1加权像为低信号，T2加权像上呈高信号。术前经各项检查证实无明确手术禁忌证。

1.2 手术方法

患者俯卧位，胸部及髂嵴、大腿处垫高使胸腰段适度背伸。将床对折摇起成30～60°，在病人能耐受疼痛的情况下，角度尽量大。腰椎骨折部位作胸盆牵引，重量每侧10～20 Kg。术者用双手叠掌在患者腰椎骨折部位处稍加力按压数次，进行复位，然后用0.5%利多卡因于穿刺部位行局部浸润麻醉。在C型臂X线机透视引导下，采用Kyph XR成套工具操作，经皮沿伤椎椎弓根穿刺至椎体前中1/3处，并建立工作通道。依次扩孔、置入球囊并扩张、骨折复位、全程透视监控下灌注骨水泥。同时密切观察肢体节段感觉、运动变化。待骨水泥完全固化后改平卧位，送回病房。

1.3 术后处理

患者待局部疼痛症状消失后当天或次日在床上坐起，可在腰围保护下离床活动。术后应用抗生素预防感染1～3 d。术后3 d可出院休养。术后常规应用抗骨质疏松和促进骨折愈合药物，进行适当腰背肌功能锻炼。

2 结果

本组术中发生椎体前缘骨水泥渗漏1例，伤椎上间隙骨水泥渗漏2例，穿刺针道骨水泥渗漏1例，均未出现明显不良反应及并发症。23例术后胸背部疼痛立即消失，另外2例术后疼痛明显减轻。术后6 h后在床上坐起，次日在腰围保护下离床行走，全部病例均于术后3 d内离床行走并出院。术后X线片及CT提示，伤椎内骨水泥填充部位满意，无椎管内渗漏。椎体前缘、中部、后缘平均高度术前分别为（1.6±0.9）cm、（1.8±0.7）cm、（2.2±0.4）cm，术后分别为（2.2±0.3）cm、（2.3±0.3）cm、（2.4±0.2）cm，椎体前缘、中部平均高度手术前后差异有统计学意义（P＜0.01）。Cobb′s角由术前33.6°±6.9°矫正至术后13.6°±6.1°，手术前后差异有统计学意义（P＜0.01）。本组全部病例均获得6～12个月随访（平均9.2个月）。观察期间疼痛无复发，X线片未见椎体高度丢失，1例邻近椎体再次发生骨折。

3 讨论

3.1 OVCF的治疗选择

以往，对老年骨质疏松所致椎体压缩骨折患者，常予以保守治疗，导致遗留严重的胸背部后凸畸形和顽固性疼痛，使许多患者生活及工作质量急剧下降，死亡率上升。过伸体位复位法，是祖国医学治疗脊柱骨折的一种历史悠久的方法。对其机理，有学者利用猴脊柱压缩骨折模型，证实只要前后纵韧带和椎间盘或两者之一完整，过伸复位都可使被压缩椎体基本上达到解剖复位。PKP是近年来出现的治疗OVCF的一种微创手术方法，通过球囊扩张、挤压上下终板使伤椎高度恢复、后凸畸形矫正，然后通过向伤椎内灌注骨水泥增加伤椎支撑力而达到稳定脊柱、缓解疼痛的治疗效果。PKP不仅能大大降低手术损伤，而且还能改善伤椎的承重能力并同时获得良好的止痛效果[1－2]。Lee等[3]在行PKP前利用体位进行复位，发现椎体高度恢复率和后凸畸形矫正率均较好。术中采取过伸手法，使压缩楔形变的椎体恢复一定的高度，改善脊柱后凸畸形是必要的[4]。通过体位进行过伸复位后，降低了PKP复位的难度及球囊破裂的危险，能够缩短手术时间、减少手术并发症、减少射线损害。

3.2 PKP操作体会

3.2.1 麻醉选择

本组病人均采用了局麻，在椎弓根穿刺、球囊扩张及骨水泥灌注等关键步骤，医生能够得到患者及时、准确的反馈，进而调整穿刺方向和深度，掌握球囊扩张复位的幅度等，最大程度地保证了手术的安全性。

3.2.2 进针点和进针方向

建立正确的工作通道是扩张复位骨折、准确灌注骨水泥的基本前提。理想进针点应在正位透视时位于椎弓根影的外上缘10点或2点，侧位透视时位于椎弓根的后上缘。当正位穿刺针头到达椎弓根内壁时，侧位穿刺针头应进入椎体后缘。当正位穿刺针头接近棘突时，侧位穿刺针头应位于椎体前缘后方2～3 cm。如术中透视发现正侧位穿刺针不协调时，应及时进行相应调整。

3.2.3 球囊应用

术中应注意正确使用气囊，并防止气囊破裂。①勿达到球囊最大容积量，一般来说15 mm球囊应小于等于4 mL，20 mm球囊应小于等于6 mL。②当球囊压力达到300 Psi（1 Psi=6 894.76 Pa）时，切勿继续加压。③当球囊压力在某一高点迟迟不能下降时亦应停止加压。④当球囊接触任何一侧骨皮质时应停止继续扩张，以防造成新的骨折。

3.2.4 骨水泥的使用

注入骨水泥是为了伤椎能获得有效的支撑力。准确掌握骨水泥的注入时机和控制骨水泥的注入量是防止骨水泥渗漏的主要手段。使用时应注意：①一旦有渗漏现象，应停止注入并询问患者有无不良反应。②若感阻力加大，应立即停止注入并通过透视来分析可能原因。③一旦骨水泥达到椎体边缘，应停止注入。④若术前怀疑椎体后壁有破裂可能，术中骨水泥注入应在透视动态监测下进行，并且骨水泥硬度应稍硬些为宜。在完成椎体内骨水泥灌注后，不要急于拨出工作套管，可适当旋转套管，将套管保留在椎弓根内片刻，直至骨水泥完全固化，可有效避免骨水泥沿椎弓根穿刺针道向后方渗漏。

3.3 并发症的预防

在全部并发症中，大多数与骨水泥渗漏有关[5]。有报道PKP术中骨水泥渗漏率高达30%～70%[6]。绝大多数的骨水泥渗漏不会引起明显的临床症状，但少数情况下会导致神经根或脊髓损伤[7]。在注入骨水泥时于透视下进行监测，采取积极的预防措施，可以有效防止骨水泥渗漏。

PKP术后邻近椎体再次发生骨折的现象日益受到关注。术后，伤椎强度过大、应力集中、灌注剂渗漏、后凸畸形没有被满意纠正、术后过早参加体力劳动等综合因素，增加了相邻椎体再次发生骨折的危险。适当的腰背肌功能锻炼与合理的用药治疗骨质疏松症是非常必要的。骨质疏松的治疗：每天钙片的摄入量不少于500 mg，并加用活性维生素D3类的药物（罗钙全，等）。如果患者因骨质疏松疼痛较重可用降钙素类药物（密盖息，等）。骨质疏松严重的患者可以在能够自行下地生活自理后，用双磷酸盐类药物（福善美、固邦，等），同时加用激素替代疗法（易维特，等）。

总之，过伸复位结合PKP是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折理想方法之一，具有创伤小、安全性高及止痛效果好等优点。严格掌握适应证、准确穿刺、关键步骤中严密的透视监测，可有效避免严重并发症的发生。

[1]王岩.骨质疏松性椎体压缩骨折的微创治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(9):995-998.

[2]Bouza C,Lopez T,Magro A,et al.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures:a systematic review[J].Eur Spine J,2006,15(7):1050-1067.

[3]Lee ST,Chen JF.Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J].J Neurosurg, 2004,100(4):392-396.

[4]赵庆安,郭艳幸,孙雁宇,等.疼痛性骨质疏松性脊柱骨折的中西医结合治疗[J].中医正骨,2004,2:31-32.

[5]Hulme PA,Krebs J,Ferguson SJ,et al.Vertebroplasty and kyphoplasty: a systemativ review of 69 clinical studies[J].Spine,2006,31(17): 1983-2001.

[6]Rao RD,Singrakhia MD.Painful osteoporotic vertebral fracture. Pathogenesis，evaluation，and roles of vertebroplasty and kyphoplasty in its management[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85:2010-2022.

[7]Stricker K,Orler R,Yen K,et al.Severe hypercapnia due to pulmonary embolism of polymethyl-ethacrylate during vertebroplasty[J].Anesth Analg,2004,98(4):1184-1186.

Application of Percutaneous Kyphosplasty in the Treatment of Osteoporotic Vertebral Body Compression Fractures

WANG Sen1,WANG Xiang1,SHA Liangkuan1,ZHANG Xia1,HOU Yong2.
1 Department of Orthopedic Surgery,General Hospital,Zaozhuang Mining industry Group,Zaozhuang 277011,China;2 Department of Orthopedic and Traumatic Surgery, Qilu Hospital,Shandong University,Jinan 250001,China.

ObjectiveTo assess the efficacy of hyperextension reduction with percutaneous kyphosplasty(PKP)in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF).Methods43 vertebral osteoporotic vertebral compression fractures in 25 patients were treated with percutaneous kyphosplasty by injected Polymethylmethacrylate(PMMA)under C-arm shape fluoroscopy monitoring.The data of the vertebral heights and Cobb angle were analyzed before and post operation.ResultsAll patients tolerated the procedure well.No neurological symptomatic and other severe complications were found in all patients.The patients were followed up for 6-12 months(9 months on average),X-ray examination showed that the height of vertebral body was maintained,Cobb angle improved significantly.ConclusionThe hyperextension reduction with PKP is a recommendable method for OVCF.It is a mini-invasive operation,satisfying therapeutic effect good functional recovery,as well as obvious relief of pain.

Hyperextension reduction;Percutaneous kyphosplasty(PKP);Vertebral body compression fracture; Osteoporosis

R683.2

A

1673－0364（2009）－02－0099－03

2009年3月3日；

2009年3月31日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.04.012

277011山东省枣庄市枣庄矿业集团中心医院骨科（王森，王翔，沙良宽，张霞）；250001山东省济南市山东大学齐鲁医院骨创科（侯勇）。