股骨颈骨折愈合后再发头坏死的相关因素分析

夏新权 刘 劲 胡 波

[摘要] 目的 探讨股骨颈骨折愈合后头坏死的相关因素。方法 回顾性分析我院1990～2004所有股骨颈骨折术后愈后病例225例,将股骨颈骨折愈合后5年股骨头未坏死176例分为愈合组,5年内坏死者分为坏死组。比较分析患者年龄、Garden骨折分型、Garden复位指数、Pauwells角、内固定方式、骨折愈合时间、功能锻炼、合并高危并发症、使用中药情况等因素两者之间有无差异。结果 两者在内固定方式、骨折愈合时间上无差异,在年龄、骨折分型、复位指数、Pauwells角、使用中药情况上有明显差异,在有无合并高危并发症上有显著差异。结论 提高骨折复位质量,指导正确功能锻炼,防治高危并发症,长期使用中药对降低股骨颈骨折愈合后头坏死率有重要作用。

[关键词] 股骨颈骨折;再发头坏死;相关因素分析

[中图分类号] R681.8[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-31-02

随着股骨头坏死病例逐步增多,股骨颈骨折术后愈合后再发头坏死亦呈上升趋势。人们普遍认为股骨颈骨折后股骨头坏死的发生与患者的年龄、外伤暴力大小、骨折类型、移位程度、治疗时间、复位质量、治疗方法选择及术后开始负重时间等因素有关。本研究就骨折愈后再发头坏死因素分析,发现与之略有不同。现回顾性分析我院及安化县骨伤科医院1990～2004所有股骨颈骨折术后愈后病例225例,并报道如下

1资料与方法

1.1一般资料

所有病例均经多枚骨园针或空心加压螺纹钉内固定术,都于伤后2～7d内手术。男性139例,女性86例。平均年龄59.2岁,最小年龄27岁,最大年龄84岁。所有病例随访至少4年,骨折愈后头未坏死病例随访5年,其中统计5年内坏死者49例,未坏死者176例。

1.2手术方法

手术在硬膜外麻醉下进行。按常规方法复位,经C臂机或透视机(早期)下证实骨折解剖复位或近似解剖复位。常规入路,微创手术。

1.3中医辩证施治

根据不同证型按中医辨证分型治疗3～6个月者,计为长期使用中药。(1)气滞血瘀型:血府逐瘀汤加减,以桃仁、红花活血化瘀,川芎、柴胡行气止痛,杜仲、淫羊藿强筋壮骨。(2)寒湿痹阻型:桃红合四逆汤加减,以桃仁、红花活血化瘀,附片、桂枝温经通络。(3)肝肾两虚型:六味地黄汤加减,补益肝肾,养血和血[1]。

1.4诊断股骨头坏死标准

MerousⅡ期及以上,临床症状轻微,有软骨下“扇形骨折”,或新月征[2]。

1.5分组

将骨折愈合后5年内股骨头未坏死病例分为愈合组,骨折愈合后5年内坏死病例分为坏死组。

1.6Garden复位指数

即以股骨头颈中压力骨小梁,在正位片呈160度角,在侧位片呈180度角表示良好,正位片<155度角,或侧位片>180度角者归于复位不良[2]。

1.7统计学处理

应用SPSS 12.0统计软件包,组间比较采用卡方检验,数据以均值±标准差表示,采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

不同因素出现股骨头坏死的具体情况见表1、2、3。

研究表明,在内固定方式、骨折愈合时间上愈合组与坏死组无差异,在Garden分型、Garden复位指数、功能锻炼正确与否、骨折时年龄、骨折线Pauwells角、长期使用中药上有显著差异,在有无合并高危并发症上有极显著差异。

3讨论

多方报道空心螺纹钉内固定在骨折愈合方面优于多枚圆针内固定,而本文显示在骨折愈合后股骨头坏死与否上两者无差异,也就是说内固定选择方式与骨折愈合与否有关,而与骨折愈合后股骨头坏死无关。

骨折愈合后头坏死在年龄上有体现,可能年老患者相对而言全身情况略差,或多或少合并一些基础疾病。这与股骨颈骨折后体现在年轻患者体上的骨不愈合率高截然不同,因为其可能与受伤时高能量损伤因素交互作用所致。

患者全身情况差,合并糖尿病、骨质疏松症、冠心病、脑梗死以及酗酒等高危因素显著增高股骨头坏死发生率。本研究显示愈合组176例中只有28例合并以上高危并发症,而49 例坏死组中却有17例,总计45例,约37.8%合并高危并发症者骨折愈合后仍头坏死。其原因可能为糖尿病患者钙丢失多,骨质疏松,或长期大量的饮酒,酒精在体内的蓄积,血脂升高,进而血液粘稠度增高,血流速减缓,此外冠心病、脑梗死等疾病亦可致血液流变学异常,终引起微循环障碍,使血液凝固性改变,微血栓形成,堵塞血管,导致局部供血不足,股骨头营养中断,造成再发股骨头坏死。

股骨头缺血性坏死中医范畴属“骨痹”、“骨蚀”、“坏死”,系气滞血瘀所致。本研究显示,辩证后予以活血祛瘀、通经活络等中药治疗能改善患者症状,治愈或延缓疾病进程。有研究表明,活血化瘀等中药抑制血小板聚集,抗血栓形成,降低血液黏度,纠正脂质代谢紊乱,防止脂质在髓腔内堆积,改善骨内微循环及血液流变学状态,降低骨内压,创造有利于新生骨生长、清除吸收坏死骨的条件,从而预防和治疗股骨头坏死。

Garden复位指数对股骨头坏死影响较大。多方研究认为骨折复位不良导致骨不愈合率高[3,4]。本研究中愈合组176例只有21例复位不良,坏死组49例有13例复位不良,总计34例,约38.2%复位不良者骨折愈合后头股骨仍坏死。可能骨折复位不良即使愈合,但终因力线改变,负重后应力增加,骨内压力增高,导致愈合后仍头坏死。应力因素改变在股骨折术后股骨头坏死的发生和病理演变过程中都起着重要作用,股骨头坏死的发生是生物学和生物力学的综合结果。这也与术后功能锻炼不良、过早负重、过度活动等导致愈合后坏死率高相互印证。

Garden骨折分型、Pauwells角反映了骨折损伤及移位程度,提示了血运破坏程度,骨折局部剪力及应力大小,直接影响其重建,所以多方研究认为对骨折后骨不愈合影响极大[3,4]。本研究也显示了在骨折愈合后头坏死上有一定体现,但并非影响极大,可能骨折已经愈合,局部血运得到重建。

综上所述,提高骨折复位质量,指导正确功能锻炼,防治高危并发症是我们可控的,是我们力求做到的,对降低股骨头坏死率有着极其重要作用。年龄大小、骨折类型分析可便于我们有效预判骨折愈合后头股骨坏死的可能性。

[参考文献]

[1] 刘劲,肖和畅,刘万里,等. 髓芯减压术结合中药治疗股骨头缺血性坏死的临床观察[J]. 中医药导报,2009,15(7):41-43.

[2] 胥少汀. 骨科手术并发症预防与处理[M]. 北京:人民军医出版社,2000:62-64.

[3] 吴国正,毛兆光,胡居恒,等. 股骨颈骨折愈合后再发股骨头坏死原因初探(附59例报告)[J]. 创伤外科杂志,2000,2(1):24.

[4] 陆维举,许斌,赵建宁,等. 股骨颈骨折内固定后骨不连、头坏死的因素分析[J]. 中华创伤杂志,1998,14(2):21.

(收稿日期:2009-09-10)