脊柱结核的治疗进展

冯 浩 林宏生

[关键词] 结核;脊柱;治疗;手术

[中图分类号] R529.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-20-04

结核病是一种古老的疾病,新中国建立以前,民间有“十痨九死”之说,可见当时结核病的猖獗程度。随着抗结

核药物的发现和应用以及社会卫生与经济状况的改善和发展,全球结核病的发病率和死亡率曾一度大幅度降低,但20世纪80年代末以后,由于耐药菌株的出现、流动人群的增多、不能有效控制传染源及艾滋病流行而并发结核感染病例的增多等原因,结核病的发病率又有明显升高的趋势[1]。脊柱结核是最常见的肺外结核之一,其发病率占全身骨与关节结核的50%~75.22%。目前,尽管人们对脊柱结核的病因病理不断取得认识,并且随着特效抗结核化学药物的发现和应用,以及人们对脊柱生物力学认识水平的不断提高,脊柱内固定技术的不断完善,脊柱结核的治愈率明显提高。然而到目前为止,对脊柱结核的化疗方案、手术指征、病灶清除范围、手术方式的选择等方面尚未统一的标准。

1化学药物治疗

全国结核病会议所倡导的遵循“早期、联合、适量、规律、全程”治疗肺结核的化疗原则,完全适合脊柱结核化疗的实施。早期:在脊柱结核病的早期,以渗出性病变为主,病灶内结核菌以生长代谢旺盛的A类结核菌群为主,早期应用抗结核药物可以发挥其最大的杀菌或抑菌作用。联合:主要目的为减少耐药菌株的产生。由于目前临床上抗生素的滥用,变异菌株的增多等原因,如果仅单用一种抗结核药物,只可以消灭绝大部分敏感菌,但仍会留下少数耐药菌继续繁殖,最终形成耐药菌优势生长。联用两种或者两种以上药物,则耐药菌罕见,效果较单用药为佳。适量:用药量要适当,药量不足,组织内药物达不到有效抑菌浓度,疗效不佳。目前已知利福平和异烟肼的体外最低抑菌浓度(MIC)分别为0.005~0.5μg/mL、0.025~0.05μg/mL,吡嗪酰胺的最低抑菌浓度(MIC)与细胞内的酸碱度有关,pH 5.0时为1.5μg/mL。然而公认的有效杀菌浓度应为试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上才能起到杀菌作用,否则只能抑制细菌的生长与繁殖。当然如果滥用药物或者用药量过大,非但造成浪费,而且容易产生毒性副作用。规律、全程:结核病灶中B类结核菌群只是偶尔繁殖,C类结核菌群生长缓慢,D类结核菌群属于完全休眠的菌群,因此应使药物在体内长期保持有效浓度,规律地全程用药,勿过早停药和随意改动服药的间隔、时间及剂量,是化疗成功的关键。我国目前的骨与关节结核标准化疗方案是:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素(INH+RFP+EMB+SM)联合应用。强化治疗3月后停用链霉素,继续用异烟肼、利福平、乙胺丁醇6～15个月(即3 SHRE/6～15 HRE),总疗程9～18个月。1972年,短程化疗的问世,使常规的疗程缩减一半,而疗效并不减弱。1976年以来,Kreis进行了超短程化疗研究,以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗方案为核心的4.5～5个月的超短程化疗在初治肺结核的化疗中取得成功之后,亦有学者[2]尝试对脊柱结核病变椎体部分切除术后患者施行4.5个月的超短程化疗方案,随访两年以上,结果表明疗效与标准及短程化疗方案无明显差别。

2非手术治疗

2.1中医中药治疗

中医认为脊柱结核属于“骨痨”“流痰”范畴。根据脊柱结核的发病机制,其治疗原则必须整体与局部并重、祛邪与扶正兼顾、内治与外治结合。治法以温肾壮阳、益气健脾、滋阴养血、扶正祛邪、抗痨杀虫为主。初期:初期患者起病缓慢,症状不明显,仅有患处轻微疼痛不适,继而出现少气无力、全身倦怠、夜间疼痛加重、脊柱活动障碍等,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。此期辨证以肝肾不足、阳虚寒凝为主。治法宜养肝肾、补气血、温经通络、散寒化痰,方用阳和汤或大防风汤加减。中期:中期随着病情的进展,正气愈加受损,痨邪进一步发展,骨质破坏,蕴积化脓,形成寒性脓肿,出现低热和各种不同的虚实夹杂症状,如患部肿胀疼痛、夜间盗汗、咽干口燥、全身无力,舌质淡,苔白腻或薄白等。此期辨证以虚实夹杂为主。治法宜扶正托毒、补益气血、活血化瘀、消肿止痛,方用托里散或托里透浓汤等随症加减。后期:后期患者久病之后,气血两亏、形体消瘦、面色(白光)白、畏寒心悸、自汗盗汗、肢冷泄泻、男子阳痿、女子闭经、舌光红少津,或舌淡胖有齿印,脉微细而数或虚大无力。此期辨证为阴阳俱虚、气血大伤、筋骨破坏、肝肾亏虚之证。治宜补益气血、滋阴补肾、阴阳双补,方用人参养荣汤或先天大造丸加减。

2.2支具治疗

患者的充分休息和病变部位的局部制动是脊柱结核非手术治疗的主要组成部分,如过去特制的石膏床是脊柱结核传统的非手术治疗的常用方法。目前由于坚强的内固定和较舒适的外固定(支具)的应用,石膏床已经很少应用。因而支具已成为目前脊柱结核非手术治疗和手术前后局部制动的主要手段。常用的支具有软、硬式颈围、费城颈支具、支柱式颈胸支具和固定式脊柱支具等。

2.3心理治疗

由于旧社会结核病给人们留下的恐惧印象,至今仍受到影响,认为“骨痨”是“九死一生”之病,“短命”之病,甚至认为是“不治之病”。尽管解放后人们对其认识有所提高,但由于治疗的长期性,仍会给患者带来许多诸如生活、精神和经济等方面的压力,一旦患有结核病,特别是脊柱结核伴有截瘫者,由于其身体的残废,在其心理上和行为上会发生一系列的变化,如悲观、失望、忧郁,对生活和前途失掉信心等。因此,心理治疗是脊柱结核综合治疗的重要组成部分。医生应该耐心倾听患者的倾诉,然后对患者提出的问题给予正确的解释和指导,取得患者的信任。此时,可充分利用医生职业的社会角色及在患者心目中的影响,实事求是、口气坚定地向患者讲明:“结核是可治之病”,通过正确的治疗是可以治愈的,从而解除患者的疑虑,建立起患者的信心。

3手术治疗

3.1手术治疗的目的

脊柱结核手术治疗的目的是清除结核病灶、维持与重建脊柱的稳定性、解除脊髓压迫、促进患者早期康复。

3.2手术适应证

国内外各文献报道不一,传统观念认为脊柱结核手术适应证如下[3,4]:(1)有较大的寒性脓肿、流注脓肿者;(2)病灶内有较大的死骨和空洞者;(3)窦道经久不愈者;(4)神经功能障碍者;(5)脊柱明显不稳者;(6)脊柱严重或进行性后凸畸形者。然而有学者[5]认为这些手术指征具有较大的争议,如较大的寒性脓肿,大到什么程度需要外科干预?较大的死骨是否有一明确的大小概念?经久不愈的窦道是否有具体量化的时间标准?笔者认为,在临床实践中,应需结合病变破坏程度、部位、患者年龄、经济状况等综合考虑治疗方案,严格掌握手术指征,既不过于保守,延误患者病情,更不能随意扩大手术指征,对患者的身心造成不必要的伤害以及经济的浪费。

3.3麻醉方式的选择

目前,国内外大多采用气管插管全麻实施脊柱结核手术。然而有些学者认为[6]选用全身麻醉实施手术需要的设备复杂,且并发症较多,为术后的护理和恢复增加了难度,毋庸置疑也增加了患者的费用。况且手术中误伤脊髓和神经时不易察觉,为手术增加了更高的风险。因脊柱结核病程长,均有不同程度的慢性消耗,患者体质较差。应用硬膜外麻醉对全身影响较小,容易耐受,术中术后易于管理。1974～2007年期间对17162例脊柱结核患者采用硬膜外麻醉方法实施脊柱结核病灶清除术,减压术及内固定术。实践证明其成功率高,效果好,减少副损伤,增加了手术的安全性,缩短了住院时间,减轻了患者的经济负担。对有些并发肺结核或其他并发症不适合全身麻醉的病例带来了康复的希望。

3.4手术时机的选择

传统观念认为[7]脊柱结核手术时机选择应注意以下几点:(1)抗结核药物规范治疗必须4～6周以上;(2)肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定;(3)骨病灶基本稳定,脓肿不再增大,普通细菌培养无细菌生长,混合感染得到控制;(4)患者一般状况好转,食欲好,体温正常或仅有低热,血沉出现明显下降趋势或接近正常;(5)糖尿病、高血压经治疗,血糖、血压控制在基本正常范围内,无其他系统严重合并症;(6)近期心脏、肺、肝、肾功能以及电解质等均无异常。然而也有文献报道[8]术前仅抗结核治疗6～18h未见术后结核复发率增高。传统的观点认为[9]:血沉≥40mm/h的脊柱结核患者不提倡手术治疗,血沉≥80mm/h是脊柱结核手术的禁区。但目前已有学者认为[10]血沉不是脊柱结核手术时机选择的主要观察指标,并且已有不考虑血沉,手术后患者恢复良好的报道。亦有学者认为[11]C反应蛋白对手术时机的选择相对血沉来说可能是更为敏感和可靠的指标。笔者认为,在临床工作实践中,不能机械地等待手术时机的成熟,应根据患者的病情而论,尤其对于脊柱结核伴有截瘫者、后凸畸形进行性加重者,应及早实施手术。

3.5手术方式的选择

3.5.1病灶清除术1934年日本学者Ito、Tsuchija等首次采用病灶清除和前路植骨手术治疗2例脊柱结核,但因效果不好,未能推广。20世纪60年代,我国骨科前辈方先之教授正式命名该术式并在国内广泛推广应用,从而提高了我国脊柱结核外科治疗水平,造福了广大患者。病灶清除术是脊柱结核手术治疗的基础术式,以后出现的植骨融合术以及内固定技术均是在该术式基础上进行的。彻底清除结核性病灶是脊柱结核手术目的之一,是治愈脊柱结核、减少复发的基础,也是使用内固定的安全保证。目前,虽然彻底清除病灶的概念已获得广泛的认同,但是在具体如何理解彻底清除病灶方面却有不同认识。一些学者[12,13]认为彻底是相对的,彻底是针对病变而言的,病变清除了即是彻底。清除病灶内所有病变组织如脓液、干酪、死骨、肉芽组织、坏死椎间盘、坏死液化组织等,保留健康和亚健康组织即是彻底。一味扩大切除范围,甚至切除整个椎体,这不是彻底,而是在加重创伤和骨质缺损,不利于病变的修复与愈合,不能减少复发和缩短术后药物治疗疗程。而国内王自立[14]认为脊柱结核,特别是硬化型脊柱结核的病灶处理应强调“彻底”二字,这种“彻底”是要把硬化壁的4mm切除。但病灶组织形成的硬化壁是不规则的,不牺牲一些“亚正常骨”是很难达到“彻底”的。这样势必加重了脊柱已有的不稳定,但为了结核治愈率还是值得的,因为这种不稳定完全可以通过植骨融合与内固定来解决。他在国内首次提出病变椎体部分切除术,手术方法是将病灶组织及病灶边缘组织,特别是导致结核病不能治愈与复发的硬化壁、空洞、彻底清除,达到正常松质骨与病变骨之间的“亚正常骨”。笔者认为在实际手术操作过程中,并不能像理论上讲的那样严格区分硬化骨和亚正常骨的界线,因此,术前应该根据影像学资料准确判断病变的部位、性质,术中充分引流脓液的基础上,采取刮、切、咬、凿等技巧相结合,把坏死的椎间盘、终板和骨组织切除,脓肿壁以及部分洞穴内的坏死组织反复用刮匙刮除,直至创面有新鲜的点片状出血即可,然后在空腔内放置适量抗结核药物。

3.5.2病灶清除与植骨融合术1956年香港医生Hodgson和Stock首次报道了对脊柱结核病人进行前路根治性病灶清除术和自体骨植股融合术,因此亦称为“香港术式”,该术式是在经前路病灶清除的基础上,使用自体骨进行椎间植骨融合,结合术后使用外固定,以期减少脊柱后凸畸形的发生率。在应用初期,获得了良好的早期效果,然而随着观察时间的延长,学者们发现该术式有种种弊端,包括植骨块吸收、塌陷、折断、假关节形成、矫正角度丢失、后凸畸形加重,甚至发生植骨块突入椎管压迫脊髓的严重并发症。Rajasekaran等[15]采取此术式治疗81例患者,8年随访结果:仅41%植骨保持稳定,24%骨块移动,20%植骨有吸收,22例患者后凸角增加达20度以上,植骨长度超过两个椎间隙骨块易折断。

3.5.3病灶清除椎间植骨融合加内固定技术长期以来人们一直对结合病变部位放置金属内固定器视为禁忌。然而Oga等研究发现[16],结核杆菌在金属表面形成的黏多糖膜比其他细菌在金属表面形成的黏多糖膜要薄的多,并不影响抗结核药物和机体正常免疫机制对结核杆菌的杀灭作用,不会增加感染及结核扩散的危险。Talu等[17]认为前路病灶清除加前路植骨融合是脊柱结核手术治疗的金标准,但加行后路内固定及融合能缩短制动时间及患者住院时间,有效纠正脊柱后凸畸形,防止椎体塌陷及减少植骨失败。国内外大量的临床应用[18-22]也证明了内固定的安全性和有效性,然而在手术入路的选择和内固定器置入的位置,目前尚存在争议。Bergmark[23]研究发现人体轴线负荷中80%以压力形式由脊柱前柱(椎体和椎间盘)吸收,而20%以剪力形式由背侧结构(椎体后方关节链、韧带、肌肉)予以分担。而脊柱结核以椎体结核最为常见,即结核病变多位于脊柱的前柱。故笔者认为为了重建脊柱的稳定性和符合脊柱的生物力学特点,除了寰枢椎、颈胸段或腰骶段结核,脊柱附件结核,病变累积3个以上椎体的脊柱结核以外,均宜采用前路手术内固定技术。

3.5.4微创手术随着腔镜摄影成像技术、影像学和手术器械的发展,现代微创外科迅速发展。运用胸腔镜及腹腔镜行脊柱结核前路手术国内外均有报道[24-26]。该手术较传统手术具有创伤小、住院时间短、功能恢复期缩短以及对医院和患者来说都更为突出的费用/效益比的改变等优点。当然该项技术亦有很多缺点,例如:并非适用于所有病例;拥有自己的独特的并发症;要求微创外科医师必须精通人体解剖特点,非常熟悉该项技术、仪器及器械特征;对医院的硬件设施要求高,短时间内难以普及应用;临床应用时间短,远期疗效有待进一步观察等。总之,微创手术是一门新技术、新知识、新理念,具有强大的生命力和应用前途,它代表着脊柱结核手术治疗的一个发展方向,是传统开放手术的一个有益的、必要的补充,但并不能完全取而代之。

4治愈标准

脊柱结核的治愈标准如下:(1)术后病例、经药物治疗一年半以上、全身情况良好、无发烧、食欲正常及局部无疼痛;(2)血沉在正常范围;(3)X线片显示病变椎体已骨性愈合,植入骨块生长良好,病变区轮廓清楚,无异常阴影;(4)恢复正常活动和轻工作3~6个月后无症状复发。

综上所述,在脊柱结核的治疗中,在化学药物治疗的基础上,实施前路病灶清除植骨融合、前路(或后路)内固定术,大大提高了脊柱结核的治愈率,降低其复发率,是脊柱结核治疗的一大进展。但是我们不能夸大手术治疗的作用,在脊柱结核的临床治疗中,我们必须遵循以化学药物治疗为基础,手术治疗为补充,非手术治疗为辅助的原则。

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(收稿日期:2009-07-15)