浅谈下腰痛患者功能锻炼的辨证原则

罗小兵　张世明

关键词下腰痛功能锻炼

下腰痛因发病和复发率高，一直居骨科门诊就诊量首位，加强腰部功能锻炼，是积极预防腰痛发生的重要手段。医生常常要求病人多锻炼，不少患者也在练。但观其疗效，并不尽然，有人锻炼后还出现病情加重。究其原因，主要是未掌握功能锻炼的辨证原则，把功能锻炼简单化，未针对患者的病情进行正确有效锻炼。辩证施治是中医的精髓，功能锻炼也应遵循此原则，才会收到事半功倍的效果，下面结合我们的临床体会对此问题进行探讨。

1锻炼的必要性原则

椎体、椎间盘、后关节和诸多韧带的结构正常完整是保持脊柱稳定的基本因素，而椎旁肌和腹肌则提供重要的支持，它们象一对肌肉夹板，很好地维护着腰椎脊柱的稳定。肌力减弱，必定会影响腰椎的稳定性和功能发挥。有人用超声检测当时无症状的下腰痛患者两侧骶棘肌的横断面积，见患侧平均较对侧小24.03％，一组21例下腰痛患者作主动腰腹肌收缩训练后，骶棘肌横断面积恢复对称，而20例未训练的对照组病例两侧仍相差16.84％，10周后仍相差14.02％。结论是腰痛缓解后骶棘肌萎缩并不自动恢复。其原因可能是反射性肌肉抑制未消除所致，此现象可能为下腰痛反复发作及手术效果不佳的原因之一，因此必须强调功能锻炼，只有通过肌肉的主动收缩，才能消除肌肉抑制，只有通过肌肉主动收缩，才能促进肌肉肥大，恢复肌肉功能，从而减少下腰痛症状复发，这是药物和其它任何治疗手段代替不了的。医生必须对此有深刻认识并不断灌输于病人，医患才能积极配合，使锻炼坚持下去。

2锻炼的针对性原则

一说到下腰痛的锻炼，许多人马上想到俯卧背飞、三点支撑。这确实是锻炼背肌的经典动作，但并非所有腰痛病人都适合，腰椎滑脱的病人锻炼后可能反而加重病情。因此应根据患者的具体情况，有目的地针对性锻炼。如：腰椎滑脱的病人，可仰卧背部悬空作“硬人”练习，既通过静力抗阻收缩增强腰腹肌力，又有自身重力牵引使滑脱复位趋势，安全有效。腰肌筋膜炎的患者治疗初期多有背肌紧张僵硬，过多背伸练习往往使背肌更紧张痉挛，加重症状。此时应多作仰卧抱膝团身，以牵拉背肌及后部韧带，缓解痉挛。后期再逐渐增加背伸肌锻炼。椎管狭窄，特别是椎间盘突出，黄韧带肥厚等继发软组织性椎管狭窄的病人，背伸练习时后伸幅度过大，可刺激硬膜囊或神经根，使症状加重，因此背伸肌锻炼时应减小后伸的幅度和频率，或在腹部垫枕锻炼，可大大减轻或避免锻炼后的不良反应。针对患者锻炼后的不良反应，不能简单地以停止锻炼处理。医生应该认真分析，看锻炼动作选用是否正确，患者动作练得是否准确，量是否过大，并作相应针对性处理。如仍然不适或出现明显根性痛症状，应暂停练习。只有正确的锻炼才会有良好的效果，效果良好是患者坚持锻炼的力量源泉。

3锻炼的平衡性原则

阴阳是中医学的基础，阴阳平衡是一切治疗的根本目的。对腰椎的稳定性而言，背部伸肌为阳，腹部屈肌为阴。背伸肌为维持直立姿势，对抗重力的主要肌群。下腰痛患者由于废用性萎缩和神经损害的双重因素，背伸肌群的肌力下降往往更严重，因此加强背伸肌锻炼是必须的，但不能就此忽视腹部肌肉的锻炼，强有力的腹肌能提高腹内压，矫正腰椎过度前凸及骨盆过度前倾，提高下腰椎的稳定性。特别是对那些腹肌相对更弱的患者来说，只强调背肌锻炼只会使这种阴阳失衡更加恶化，可能使症状趋于严重。如果能定量检测腹背肌力来指导锻炼当然更好，这对绝大多数病人而言有困难。我们通过观察患者腰腹肌肉的丰满程度和腰曲弧度不失为一种简单有效的方法。如背部肌肉萎缩，腰曲减小，则应以锻炼背肌为主，腹肌锻炼为辅。如腰曲变大，则说明腹肌相对更弱，应以锻炼腹肌为主，辅以背伸肌锻炼。只有背肌、腹肌协调发展才能更好地保持腰椎脊柱稳定性，真正达到阴阳平衡。

下腰痛的功能锻炼，和其它治疗方法一样，需要医生高度重视，根据病情，辩证论治。病人要循序渐进，持之以恒。医患密切配合，才能取得良好的效果。