中西医结合治疗退行性膝关节炎

林　雷　张　华

1、概述

退行性膝关节炎简称ＤＯＡ，本病的病理变化不仅仅是膝关节骨骼的退行性改变，而且还包括了关节内的滑膜、半月板、交叉韧带以及关节周围的肌肉、肌腱等组织的退变，因而是一种以骨关节病变为主的综合性疾病。

2、临床表现与诊断

膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。膝关节活动受限，甚则跛行。严重时患者可出现交锁现象或膝关节积液。

检查时有以下典型体征：膝关节肿胀，体检有髌骨软骨面和胫骨内外侧关节间隙压痛，髌骨关节磨擦疼痛等综合征。从Ｘ线片可见骨关节边缘增生，关节间隙变窄，韧带钙化，胫骨髁间棘变尖，有时可见骨质疏松。

3、治疗方法

3．1 中医疗法

中医内治法。本病属于中医的“骨痹”“膝痛”等范畴。本病大多起病缓慢，病情反复缠绵日久，根据中医“久病入络”的理论，故多数患者兼有瘀阻，因而立法方药方面内服以补益肝肾，活血通络为原则，筛选杜仲、补骨脂补肝肾、强筋骨，熟地滋阴补肾，骨碎补肝肾强筋骨的同时尚有活血之功，结合血竭活血通络制成补肾活血胶囊服用。外用药方面以祛风胜湿、活血除痹为原则，选用生川乌、生草乌、羌活、细辛、威灵仙以祛风胜湿、除痹止痛，透骨草祛风胜湿尚有活血之功，大黄、川芎活血通络，桂枝、两面针温经散寒，通络止痛，加乙醇制成“祛风除痹酊”。

中医外治法。外用药方面以祛风胜湿、活血除痹为原则，选用生川乌、生草乌、羌活、细辛、威灵仙以祛风胜湿、除痹止痛，透骨草祛风胜湿尚有活血之功，大黄、川芎活血通络，桂枝、两面针温经散寒，通络止痛，加乙醇制成“祛风除痹酊”。另外中草药熏洗是治疗膝痛的常用方法，具有祛风通络，温经散寒，利水消肿，活血止痛等功效。常用药物有：伸筋草、透骨草、海桶皮、五加皮、木瓜、防己、红花、川芎、川乌、草乌等。

针灸推拿外治法。针灸推拿可改善关节功能，消除疼痛，作用明显，对早期ＤＯＡ疗效颇佳。利用医者手法的外力作用，对患膝进行各种被动运动，和穴位刺激，濡润关节，松解关节周围粘连的软组织，通经活络，促进静脉和淋巴回流，有利于ＤＯＡ无菌性炎症的吸收，亦能降低骨内压。

小针刀治疗。找准压痛点是治疗的关键，要动静结合，反复比较，找准关键痛点，对照Ｘ线片，用小针刀松解软组织和铲磨削平骨刺，每周一次，三次一疗程。

3．2 西医疗法

透明质酸钠注射治疗。近年来，提出的粘弹性补充疗法使得骨关节炎的研究领域得以拓展，我们通过对膝关节腔内注射透明质酸钠来治疗膝骨关节炎，已被证明具有确切的疗效。其作用机制可能与下列因素有关：①提高关节滑液中透明质酸含量，在软骨和滑膜表面黏附形成屏障，控制进出软骨基质的物质，防止黏多糖丢失阻止基质酶类对软骨的降解作用；②恢复滑膜的屏障功能，阻止白细胞及酶的侵入；③促进纤维细胞增生，有利于关节软骨表面纤维层的修复；④抑制肉芽组织形成及关节结构退行性改变；⑤改善关节滑液的生物学性能，增加润滑作用，减少摩擦；⑥与已释放于滑液中的糖蛋白结合，阻止其参与炎症过程，进入软骨基质与糖蛋白形成聚合体，有利于软骨损伤的修复；⑦抑制白细胞移动和趋化作用，降低滑膜的通透性，减少关节内渗液；⑧促使滑液细胞产生高分子透明质酸，同时促使硫酸角质素和糖蛋白合成增多；⑨覆盖和保护痛觉感受器，同时与某些疼痛介质结合，缓解疼痛。

关节镜手术。镜下对退变的关节软骨、半月板、滑膜等进行清理、修复，取出关节内游离体等。手术创伤小，恢复快，术后数日即可下地活动。适用于关节畸形不重、以轻中度退变为主的退行性膝关节炎。

人工关节置换手术。晚期膝关节软骨病变严重，疼痛剧烈，口服止痛药无效者，就需要行膝关节置换手术。膝关节置换是目前国内外诒疗晚期骨性关节炎行之有效的方法之一，其实质就是将病变的膝关节表面的软骨及病变骨切除，换用人工的生物材料覆于膝关节表面，从而避免了活动时膝关节各骨之间直接产生摩擦，因而不会引起疼痛，达到止痛、增加膝关节活动范围、矫正畸形的目的，且大大改善了膝关节的功能，提高病人的生活质量。

3．3 其他疗法

理疗。理疗是治疗退行性膝关节炎引起疼痛的重要手段，具有改善血液循环、抗炎、消肿、止痛、保持和增强关节功能的作用。退行性膝关节炎引起的急性膝痛多用冷敷、紫外线照射、中西药离子导入、超声雾化透入治疗等。 退行性膝关节炎引起的亚急性膝痛以湿热敷、温水浴、蜡疗等方法为宜。退行性膝关节炎引起的慢性膝痛常用超短波、微波辐射，温水浴、矿泉浴、旋涡浴、泥敷等疗法。

运动疗法。运动疗法系依据生物力学原理提出的一种新的体育疗法。肌肉的强健不仅与关节活动有关，而且与关节承受力有着密切关系。活的人体附着骨组织的肌肉是动态平衡的重要因素，当力作用于骨关节的时候，肌肉收缩所产生的压应力能部分或全部抵消作用于骨关节的张应力由此减轻对骨关节应力。

锻炼方法：患者仰卧床上，双下肢屈髋屈膝，左右膝关节向上作伸屈活动，轮流交换。屈曲时足跟尽量靠近臀部，伸直时膝尽量用力伸直。要点是屈曲时足不要放在床上，左膝伸时右足应悬空靠臀部。伸直足心向上大腿用力，不要向前蹬。每日1－2次，每次治疗不以时间为准，而以双膝伸屈次数为准。患者根据自己情况掌握，总的原则是从少到多，保证质量。同时每次治疗时双膝伸屈次数逐日增加。1－3月内可见效。