对我国公共健康实践的伦理思考

史　军

摘 要：我国的公共健康实践可以从法律、制度与文化三个层面进行伦理反思。在法律层面，需要平衡个人的权利与政府的权力，使法律尽量避免对公民权利造成压制或侵犯；在制度层面，需要公正地分配公共健康资源，因为公正的公共健康分配制度往往可以避免或有效控制公共健康危机；而在文化层面则需要着力培育社群观念，因为最佳的公共健康状态往往是在良善的社群组织中实现的。

关键词：公共健康；法律；制度；文化

中图分类号：B82文献标识码：A

文章编号：1003—0751(2008)02—0125—04

伦理问题无处不在，在公共健康领域亦是如此。关于公共健康问题，可以从以下层面进行伦理分析。在法律层面存在着个人权利与政府权力的伦理冲突，在制度层面存在公共健康资源的正义分配问题，在文化层面存在着社群观念的培育问题。本文将主要从法律建设、制度建设与文化建设这三个层面对我国的公共健康实践进行伦理思考，期望能够对我国的公共健康实践提供有益的伦理价值启示。

一、法律建设：平衡个人权利与政府权力

公共健康把个人和政府紧密联系到了一起。在公共健康危机中，政府需要承担起应急职责，发挥领导和指挥核心的作用。运用政府的权威采取非常的应急手段，这必然会扩大政府的公共权力并在一定程度上削减或限制个人的权利和自由。这种做法稍有不慎，“就有可能会导致公权力的无限强化，导致权力的滥用”①，从而不必要地侵犯公民的权利，最终引发更大的社会危机。在我国，由于长期以来“官本位”和“长官意志”等观念的影响，这种情况更容易发生。在中国传统文化中，“只有家、国，没有个人，只讲人应该、必须或不得怎样，不讲人能够怎样，至于公民权利一类的东西则更是闻所未闻。就后一方面说，法就是刑或主要就是刑，它不是至高无上的，也不是普遍的秩序，它听命于权力，从属于礼教，从来都是统治者的镇压工具，就是不能作为捍卫民众权利的武器”②。

政府权力指由政府公共机关及其附属组织掌握和运用的那部分社会权利。随着民主、法律、人权意识的高涨，昔日冷落的权利如今渐渐地受到人们的重视，现代国家无不以“人民主权”的原则来建构国家的政治制度，承认“政府的正当权力，则得自被统治者的同意”③。然而，权利天生的自力救济性和软弱性与权力的强制性和扩张性，决定了当个人权利与政府权力发生冲突时，个人权利必然处于十分不利的地位。在公共健康实践中，当个人的权利与国家的权力相对抗时，两者的不平衡性尤其明显。因此，如何正确处理权利与权力的关系，既能将二者控制在合理的范围内，又能在相互冲突时最大限度地保护权利，遏止权力，这已经是一个十分迫切的问题。

笔者曾提出了公共健康领域权利与善和解的五条伦理原则④，这些伦理原则虽然对社会有普遍的约束力，但是伦理原则毕竟“不具有法律的强制性”⑤。毫无疑问，法律是全体社会成员都必须遵守的行为准则，国家权力只有在依法行政受法治约束时，才能做到合理和高效，甚至有学者认为法律是实现促进人口健康目标的有益工具。⑥由于法律对无限制行使权力的做法设置了障碍，并试图维持一定的社会均衡，所以，在很多方面我们都必须把法律视为社会生活中的一种限制力量。法律与权力所具有的侵略性、扩张性大相径庭，因为它所寻求的乃是政治和社会领域中的妥协、和平或和解。“法律制度最重要的意义之一，就是作为一种限制和约束人们专横权力的工具而存在。”⑦能否真正将国家权力控制在合理的范围内，既有利于保护公共利益，增进全社会的福祉，又能限制权力的过度扩张和对权利的侵害，关键还是在于政府行政是否有法可依。法律可以尽量避免对公民权利造成压制或侵犯。因此，要在公共健康实践中达到在限制个人权利的同时防止政府权力滥用的目的，就必须建立完善的法律制度。SARS危机也“暴露出我国在处置重大突发公共卫生事件方面机制不健全”，“迫切需要……完善相应的法律法规”⑧。

SARS过后，我国政府及时总结经验教训并修订了《传染病防治法》。该法对如何维护人民群众面临疫情时的知情权利虽然未设立专门的条款，但该法中已经通过明确政府责任的方式反映了对公众知情权的尊重与维护。如第三十八条规定：“国家建立传染病疫情信息公布制度。国务院卫生行政部门定期公布全国传染病疫情信息。省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门定期公布本行政区域的传染病疫情信息。传染病爆发、流行时，国务院卫生行政部门负责向社会公布传染病疫情信息，并可以授权省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门向社会公布本行政区域的传染病疫情信息。公布传染病疫情信息应当及时、准确。”第六十六条规定，对“未依法履行传染病疫情通报、报告或者公布职责，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的”要给予相应处分，“构成犯罪的，依法追究刑事责任”。这些条款的指向是非常明确的：赋予主管部门及时、如实通报疫情的法律责任，以确保相关地区人民群众充分知悉疫情真实情况的权利，这有利于防疫工作的顺利、有效开展，有利于更为有效地保护人们的生命和健康。

《传染病防治法》还对保护个人的隐私权等做了具体规定。如第十二条规定：“疾病预防控制机构、医疗机构不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料。卫生行政部门以及其他有关部门、疾病预防控制机构和医疗机构因违法实施行政管理或者预防、控制措施，侵犯单位和个人合法权益的，有关单位和个人可以依法申请行政复议或者提起诉讼。”第六十八、六十九条还规定，对“故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的”疾病预防控制机构和医疗机构，要予以一定的处分，“构成犯罪的，依法追究刑事责任”。另外，《传染病防治法》还体现了公共健康的宽容关怀原则和补偿正义原则，这些都反映出我国在公共健康法律建设中对曾经忽略的个人权利给予了高度重视，使个人权利与政府权力不平衡的现象越来越少。

二、制度建设：公正分配公共健康资源

分配不公是公共健康危机的罪魁祸首之一，公正的公共健康分配制度往往可以避免或有效控制公共健康危机。

我国目前以经济手段分配医疗资源的医疗卫生体制以及昂贵的医疗卫生价格，对于无力负担的大多数中国公民来说，实际上就是没有公共健康保障。在中国农村的7亿人口中，健康问题更为严重，大部分农村人口没有医疗保险，而农村医疗费用上涨的速度远远超过农民收入的增长速度。中国农村的医疗卫生费用投入不足，导致医疗卫生保健制度和预防体系薄弱，农民的健康难以得到保障，一旦爆发SARS之类的疫情，患者因经济困难而不能及时就医和隔离，就会进一步造成疫情的扩散。⑨SARS疫情爆发之后，从政府到学者最担心的是农村疫情的爆发，这主要是由于农村疾病防治体系比较薄弱，三级卫生网的结构和功能出现了很多问题，80%以上的农民缺乏有效的卫生保障制度的支持。⑩另外，艾滋病在我国农村的蔓延，与部分地区农村由于生活贫困而有偿献血的现象存在着密切的联系。(11)

医疗卫生费用由个人负担，经济上的不平等必然转化为医疗卫生上的不平等。而医疗卫生上的不平等，又会影响到全体国民的公共健康水平。我国的卫生保健不平等主要表现在地区差距、城乡差距和阶层差距上。例如，中国“城市儿童平均死亡率是农村地区儿童的三分之一。上海和北京5岁以下儿童死亡率为每1000个活产儿死亡8人（与美国不相上下），而在最穷的贵州省，这个数字为60（与纳米比亚相当）。穷富省份之间的差距呈现扩大的趋势”(12)。虽然我们经济建设取得了举世瞩目的成就，但人民的健康水平却没有得到相应的提高，这是由于我们没有将“人”作为发展的真正目的，事实上，“人类发展成果并不仅仅取决于经济增长和国民收入水平。它也取决于这些资源如何得到应用——用于研制武器还是生产食品，建造宫殿还是提供清洁的水”(13)。换言之，经济发展的成果必须让所有个体都能公平合理地享受。“我们并不希望一些人在幸福中长寿，而另一些人在不幸中短寿，因而公共健康研究两大问题：更好的健康状况和更公正的健康分配。”(14)然而，目前一个不争的事实是：由于医疗改革的市场化导向被过分地强化，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而两极分化，将大多数的农村人群、城镇低收入者排除在外。

公共健康针对的是整个人口而非某个特殊人群，因此它具有最大的普遍性。这种普遍性使它不仅对社会经济地位高的人有利，而且更有利于社会经济状况差的群体。例如为自来水加氟的公共健康措施就体现了对弱势群体的偏向，因为即使没有这项措施，富人也可以通过定期的牙齿护理而预防牙病，并且即使患了牙病也可轻松支付医疗费用，但穷人则会因经济原因无力支付牙齿护理与治疗的费用从而陷于不利境地。可见，这项措施减少了社会最不利者的医疗开支，为他们提供了公平的牙齿健康保护，从而降低了健康的不平等。我国《传染病防治法》第六十一条规定：“国家加强基层传染病防治体系建设，扶持贫困地区和少数民族地区的传染病防治工作。地方各级人民政府应当保障城市社区、农村基层传染病预防工作的经费。”第六十二条规定：“国家对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助，减免医疗费用。具体办法由国务院卫生行政部门会同国务院财政部门等部门制定。”这种对社会弱势群体的偏向性公共健康政策体现了正义的社会分配原则。

三、文化建设：培育社群观念

公共健康的实现离不开良善的社群环境，而公共健康危机也有助于强化人们的社群意识，因为在公共健康危机中凸显了个人的无力及对他人的需要。不需要他人的人不是社会的人。“民族国家意识这个东西平时看不到，一旦到了国家危机的时刻就会迸发出来”，公共健康危机“像日本鬼子一样，如果民族不团结起来，我们就会受到它的统治和奴役，甚至毁灭我们整个民族”(15)。与社会内部动乱引发的紧急状态不同，外敌入侵、自然灾害和突发公共健康事件引起的紧急状态往往为政府和民众树立一个共同的奋斗目标。

在个人与国家之间，社群不仅集合个人制约国家，而且更重要的，是为个人提供价值和归宿感，为自我的发展提供空间。在现代社会之中，国家和政治是中立的，个人很难从中获得价值感。信仰虽然是个人的事情，但自我的形成和价值的获取，不可能在原子式的个人之中完成，唯有通过一定的社群才能实现。正是在具体的社群内，“一个人才过着自己的生活并找到生命的意义和具体的道德指导”(16)。在现代社会中，许多社群正扮演了这样的文化角色，而且越是传统的社群，比如宗教社群、宗法社群、地域社群以及文化社群等，越是对个人的自我完善富有意义。

历史和现实中的人不仅是理性的，也是有情感的，人的情感总是与一定的族群和历史文化背景相联系，他必须获得一种文化和族群的归属感，必须生活在某种文化的社群之中，否则无法形成完整的自我观念。一个民族国家，不仅需要在族群上给国民们以归属感，而且需要在文化上给予公民以归属感。凝聚起人心、激发起爱国情感的，除了共同的语言、历史、政治背景之外，还有公共的社群文化。这样的民族国家，才是真正给公民们以真实而持久归属感的社群。“有某些特征是任何人类群体都必须具备的，如果这个群体终究要成为任何形式的共同体的话。它必须是基于某些他们共知的条件生活在一起的人群。这些条件确定其成员身份地位，使得每个成员都懂得他该为其他成员做什么，其他成员该为他做什么。……有一件事是任何共同体的每个成员都该做的，不论共同体的形式如何，也不管它的特定制度和实践是什么。这就是对所有伙伴成员福利的实际关心。所有的成员既然受他们赖以共同生活的条件的约束，他们就应该都尽可能地生活得好，每个成员都必须把这一点视作重要的事情。”(17)这种对他人福利的“实际关心”只有在社群中才能得以实现。

传统中国社会是一个有社群的社会，农村的宗法家族、城市中的同乡会馆，都是传统的社群，在一个天高皇帝远的古代社会里，这些社群在乡绅的领导下，在社会底层发挥了自组织功能。不过，晚清以后，现代化的国家权力不断地以一种“内卷化”的方式向社会底层渗透，传统的社群遭到了很大的破坏。改革开放20多年来，我们的社会发展和改革的总体思路是“小政府、大社会”，建立了一些非政府组织和民间社团，但在突如其来的SARS灾难爆发的时候，这些社会组织系统却无所作为。于是，我们看到了在各地民众中弥漫的恐慌、疫区居民抢购生活必需品、北京城百万学生民工大逃亡、对咳嗽发烧病人的歧视等等。一个现代的社会，是一个高度自治的社会，社会需要政府，但决不会在一切事情上依赖政府。假如没有各种自组织的社群，没有丰富的社群生活，而是让人们在所有事情上都直接面对政府、依赖政府，在各种突发事件爆发的时候，都会造成不必要的政府危机。

培育公共健康领域的社群意识可以利用社群现有的人力、物力资源，以增进自我帮助和社会支持并形成灵活的体制，促进公众参与公共健康活动。因此，社群建设不但可以增加社群中人与人的联系，它更是消除健康领域不公的最佳方案之一，良善的社群不仅有助于保障每个公民都有平等的机会参与公共健康实践，并且有助于每个人获得公平平等的健康保证。

四、结语

可见，我国在公共健康制度建设时，必须充分考虑法律、制度与文化三方面存在的伦理问题。在法律层面，必须充分权衡政府的公共权力与公民的个人权利，使二者之间的关系由冲突走向和解。在制度层面，必须建立一个公正的医疗卫生资源分配制度，力图使全体国民不论城乡、贫富都能老有所养、病有所医。因为公共健康不是一部分人健康，另一部分人不健康；不是一部分人能够得到医疗卫生服务，另一部分人不能得到医疗卫生服务。因此，应当从社会公正角度思考公共健康问题，要真正解决中国的公共健康问题，就必须解决公共健康领域中的分配正义问题。而在文化层面，由于最佳的公共健康往往是在良善的社群组织中实现的，因此，我们应该鼓励公民更多地参与社会的社群建设，注重增加人们与社会的接触，以培育公民的社群观念。

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①王晨光：《非典突发事件冲击下的法治》，《清华大学学报》（哲学社会科学版）2003年第4期，第11页。

②梁治平：《法辩：中国法的过去、现在与未来》，贵州人民出版社，1992年，第153页。

③罗素：《权力论：一个新的社会分析》，东方出版社，1988年，第267页。

④史军：《公共健康实践的伦理原则探析》，《科学技术与辩证法》2007年第2期，第16—19页。

⑤卢风、肖巍：《应用伦理学导论》，当代中国出版社，2002年，第207页。

⑥Gostin L O. Public Health Law and Ethics: A Reader . Ewing: University of California Press, 2002. 8.

⑦惠毅、邓巍：《论国家权力与公民权利之关系》，《西北大学学报》（哲学社会科学版）2007年第1期，第151页。

⑧温家宝：《在贯彻实施〈突发公共卫生事件应急条例〉座谈会上的讲话》，《人民日报》2003年5月16日。

⑨胡善联：《“后SARS时代”建立农村健康保障制度的再思考》，《中国初级卫生保健》2003年第7期，第8页。

⑩郭继志、李秀燕、周春莲：《和谐社会卫生观论纲》，《医学与哲学》2004年第2期，第61页。

(11)王英、张永泽、许华：《我国农村地区艾滋病流行因素分析》，《中国公共卫生》2003年第19卷，第1349—1350页。

(12)联合国开发计划署：《2005年人类发展报告：处于十字路口的国际合作》，联合国开发计划署出版，2005年，第63页。

(13)联合国开发计划署：《2004年人类发展报告：当今多样化世界中的文化自由》，中国财政经济出版社，2004年，第127页。

(14)肖巍：《关于流行病的道德分析》，《河北学刊》2005年第1期，第40页。

(15)许纪霖：《回归公共空间》，江苏人民出版社，2006年，第121页。

(16)［美］恩格尔哈特：《生命伦理学基础》，范瑞平译，北京大学出版社，2006年，第77页。

(17)［英］米尔恩：《人权哲学》，王先恒等译，东方出版社，1991年，第68—69页。

责任编辑：涵 含