脑梗塞的诊治

刘柱仁

何谓脑梗塞

脑梗塞，俗语称为“脑血管阻塞”，它是一个病理学名称。

脑血管被阻塞的原因主要有两大类。第一类，多是老年人由于脑动脉有粥样硬化，导致血管内壁增厚，则血管腔狭窄、血流缓慢，血液内的有形成分便易于聚集，在该血管内便自身形成血栓、闭塞，而出现该血管支配的脑组织缺血坏死，进而出现相应的临床症状。这就是所谓的“脑血栓形成”。若是年轻人，脑血栓形成则要多考虑是脑动脉炎（如结缔组织病和细菌、病毒、螺旋体感染等）、烟雾病、肌纤维发育不良、药物性及血液系统疾病（如红血球增多症、血小板增多症、血栓性血小板减少性紫癜等）引起。第二类是各种外来栓子，随血流进入颅内动脉，使该脑血管急性闭塞，而引起相应临床征象。这就是“脑栓塞”。常见的栓子是心源性栓子（如心房纤颤产生的栓子）；其次是非心源性栓子（如骨折、手术的脂肪栓子，空气栓子，细菌和寄生虫栓子等）。

脑梗塞病人的表现和急需的检查

由于脑梗塞后，會引起该闭塞动脉布区的脑局部血流减少或供血中断，则脑局部组织缺血、缺氧，导致脑组织软化坏死，出现局部神经系统症状与体征。如：某肢体麻木、乏力或瘫痪，口角歪斜或语言障碍。或有视觉障碍，共济失调或精神、意识障碍等。

病人一旦突然出现上述征象，应立即送医院作有关检查。其中最重要、最急需的检查是头部CT检查。病灶区CT多呈低密度影，但有时CT因发病时间短（未超过24小时）则不一定会出现低密度影，且CT对脑干、小脑显影不太好，故有时还须作头部磁共振（MRI）检查，才能确诊。

脑梗塞的治疗

由于脑动脉闭塞导致脑缺血，若超5分钟就可发生脑梗塞。急性脑梗塞病灶由“中心坏死区”和“周围的缺血半暗带”组成。坏死区的脑细胞死亡无法救治，缺血半暗带仍有侧支循环，尚有大量存活的神经细胞，若血流恢复，神经细胞仍可恢复功能。但血流恢复有时间限止（即再灌注时间窗），国外定为3小时，我国定为6小时。若超过此时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤。因此，大家必须知道这个时限，以争取救治时间。

救治方法有以下一些：

1、抢救缺血半暗带的关键是“超早期（3~6小时内）溶栓治疗”——首先病人要符合溶栓的条件。溶栓药物国内多选用尿激酶，国外多选用重组组织型纤溶酶原激活物（γt-pA），一般疗效很好，可使闭塞血液再通。最大的副反应是继发性脑出血。

2、减轻再灌注损伤，是积极采取脑保护措施——应用自由基清除剂（如依达拉奉、维生素E等）；阿片受体阻滞剂（如纳络酮）；钙通道阻滞剂（如尼莫地平、西比灵等）和兴奋性氨基酸受体阻滞剂。

3、抗凝治疗——对进行性缺血性卒中或溶栓后再闭塞病人，可早期、短期应用，以防止血栓扩展。现一般用低分子肝素注射，少数病人亦有继发性脑出血的副反应。

4、抗血小板凝聚治疗——常用肠溶阿斯匹林、潘生丁或氯吡格雷，可降低脑梗塞的复发率，是一种预防性用药。但不能与溶栓或抗凝治疗时同时应用，对消化性溃疡、出血病人亦不宜应用。

5、扩张血管药、脑细胞营养药的应用——药物品种很多，可选用1~2种扩张血管药应用，以缓解和改善临床征象。但急性期有脑水肿时不宜应用，待用甘露醇缓解脑水肿后，再用扩张血管药物。

6、血液稀释疗法——增加血容量、降低血液黏稠度，以改善血流速度。一般多用低分子右旋糖酐，每天静脉点滴500cc，共7~10天。

7、防治脑水肿——用于脑梗塞早期，尤其是梗塞面较大、病情较重时，常用20%甘露醇125cc静点，每天2~4次，心肾功能不良者应慎用。

8、对症治疗与康复治疗。这应视患者的具体情况，由主治医生指导进行。

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