持续声门下吸引防治呼吸机相关性肺炎效果的生存分析

孙　慧　温晓红　王春生

中华医学会重症医学分会制定的2006年机械通气临床应用指南中明确指出，为延缓机械通气(MV)带来的呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生，降低VAP的发生率，对于有人工气道的患者在条件允许时应进行持续声门下吸引(CASS)。而目前国内还鲜见有关CASS的临床研究。本研究采用前瞻性随机对照的临床设计，应用生存分析方法来评价CASS技术对VAP的防治价值。

1资料与方法

1．1资料

2004年1月至2006年6月入住湖州市第一医院综合性ICU的经口气管插管并行MV超过72 h的111例患者，原发病为多发伤、颅脑外伤、外科大手术后、中毒、重症胰腺炎和脑血管意外，排除气管插管前有急性或慢性呼吸道感染伴发呼吸衰竭者及口咽部、食管、气管外伤或手术者。按入院顺序随机分为行CASS的实验组56例，非吸引的对照组55例，其中男73例，女38例，中位年龄59.0岁，四分间距30.0岁。应用APACHEⅡ评分评估病情严重程度。研究终点为拔除气管插管或行气管切开或患者死亡。

1．2方法

两组均采用可吸引气管导管(Hi-Lo插管，Tvco公司提供，阿斯隆，爱尔兰)。实验组将气管导管附加管腔连接于墙式负压吸引标准接口，保持恒定负压60～80 mmHg，通过该导管位于声门下区的一个椭圆形的开口进行声门下持续吸引。对照组的气管导管附加管腔则保持关闭，不进行吸引。记录两组的一般特征，包括年龄、性别、基础疾病、APACHEⅡ评分；VAP危险因素，包括先前手术史、制酸剂、持续镇静、留置胃管及抗生素应用；发生VAP的例数、发生VAP的时间，依据保护性毛刷采样定量培养结果确定VAP病原体。并用Kaplan-Meier单因素生存分析方法比较两组VAP累积未发生率(相当于生存分析方法中的生存率)，绘制VAP累积未发生率曲线(相当于生存分析方法中的生存曲线)。

1．3VAP诊断标准

参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。

1．4统计学方法

所有研究数据采用SPSS 12.0软件包进行管理和分析，正态分布资料采用均数±标准差(χ±s)描述，采用τ检验，非正态分布资料用中位数M、四分位间距Q描述，采用非参数统计方法检验；分类资料用率、构成比描述，采用χ²检验；生存分析采用Kaplan-Meier单因素方法，两组VAP累积未发生率曲线比较采用Log-rank检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

实验组与对照组一般特征及VAP危险因素比较差异无统计学意义。实验组与对照组VAP未发生率比较差异有统计学意义。在整个住院期问，实验组病死率是40.0％，对照组是44.6％，P=0.621，两组的预后没有统计学意义。实验组与对照组Kaplan-Meier生存分析，两组的VAP累积未发生率，两组的VAP累积未发生率曲线，Log-rank检验示χ²=18.20，P=0.000，差异具有統计学意义。

3讨论

VAP是MV患者常见而严重的并发症，据报道，VAP发生率可达31.8％～46.0％，病死率高达20％～71％，因此对VAP的防治问题已成为危重病学研究的热点。防治对策包括抗生素的应用、体位、减少误吸、选择性消化道去污染、营养支持等。根据国内外最新制定的以循证医学为依据的VAP防治指南，其中应用CASS技术作为防治VAP的方法已获得肯定。为更好地考察CASS技术对VAP的防治效果，本研究引入高级数理统计概念一生存分析的方法来评价CASS技术的疗效。生存分析是将事件的结局和出现这一结局所经历的时间结合起来分析的统计分析方法。临床科研中，除了评价某种疾病的预后，也可用来评价某种技术或药物的疗效，本研究即评价CASS技术的疗效。生存分析不仅可以对各时点生存率(本研究中指VAP累积未发生率)进行评价，还可以考察整个观察过程中疗效情况，比单纯了解某时点的指标更加富含信息，更有意义。因此用生存分析的方法来评价CASS技术的疗效更合理、全面。

本研究以VAP未发生率作为观察CASS技术有效性的指标，以时间作横坐标，VAP累积未发生率作纵坐标绘制两组的VAP累积未发生率曲线，相当于生存分析中的生存曲线。以10 d作观察时间，这与研究终点有关，因为气管插管留置一般不超过10 d。从图中可以看出，两组曲线呈阶梯形的折线，随时间增加，两组曲线均呈逐渐下降趋势，表明随时间延长两组VAP发生率都在增加，但加用CASS技术的实验组曲线在整个时段均明显高于对照组曲线，表明实验组的VAP累积未发生率始终高于对照组，直观而动态地说明了CASS技术的疗效。并且，因为两组一般情况差异无统计学意义，具有可比性，又采用前瞻性随机设计，可用Log-rank检验两组的VAP累积未发生率曲线，p=0.000，差异有显著的统计学意义，更进一步说明了CASS技术的疗效。在特定时点上，本研究选取MV5 d内VAP未发生率，两组相比差异有显著的统计学意义，说明CASS技术对早发性VAP也有较好的疗效。

因此，从本研究样本来看，无论在整个观察时段，还是在特定时点上，实验组的VAP累积未发生率都高于对照组，即应用CASS技术能有效地防治VAP。但对于长期机械通气患者，即在拔除气管插管后行气管切开继续机械通气或一开始就气管切开长期机械通气的患者，是否能继续从CASS技术中得益，还需进一步观察。