７８２例心房颤动住院患者的病因学分析

阴赪茜　李志忠　张京梅　刘　彤　王　苏　孙　涛

【摘要】目的对心房颤动的病因进行分析，并比较房颤合并不同疾病患者栓塞并发症的发生率。方法选择1997年至2005年在北京安贞医院住院并进行冠状动脉造影的房颤患者782例，其中风湿性心脏病273例，冠心病266例，非风湿瓣膜性心脏病69例，高血压63例，心肌病45例，特发性房颤39例，先天性心脏病17例。观察心电图、超声心动图及冠状动脉造影等进行回顾性分析。结果器质性心脏病患者房颤，以风心病和冠心病最为常见，分别为34.9％和34.0％。风心病患者发生房颤的年龄较冠心病患者轻，风心病房颤患者占中年组(40～60岁)的85.9％，其中女性占54.6％，冠心病房颤患者占老年组(＞60岁)的70.4％，其中男性占73.9％，两者差异具有统计学意义，(P＜0.01)。而以房颤为首发症状就诊的89例患者中，冠心病仅占12.3％，特发性房颤占43.8％，高血压占31.4％，其他占12.5％。脑栓塞的发生率分别为风心病5.1％，冠心病2.2％，风心病合并冠心病11.7％，其他类型心脏病2.9％。左房血栓的检出率分别为风心病13.9％，冠心病3.1％，风心病合并冠心病15.1％，其他类型心脏病3.3％。结论器质性心脏病并发房颤患者不同病因的年龄、性别的构成差异明显。冠心病房颤患者中，多合并有其他心脏病，如瓣膜性心脏病、高血压等。以房颤为首发症状的患者诊断冠心病应该谨慎。风心病患者合并冠心病并不少见，其栓塞的发生率明显升高，抗凝治疗后房颤患者栓塞并发症的发生率显著下降。

【关键词】心房颤动；冠状动脉造影；病因；栓塞

心房颤动(atrial fibrillation，AF)大约占因心律失常住院患者的1／3，可以阵发性或持续性形式出现。80％房颤合并有器质性心脏病，常见于风湿性或非风湿性二尖瓣疾病、冠心病、高血压病、肺心病等。成年人房颤的发病率约为0.4％，随着年龄的增加，发病率升高，60岁以下人群发病率低于1％，60～80岁的人群中3.8％发生房颤，而大于80岁的人群发病率大于9％。随着人口老龄化趋势的发展，预计到2030年房颤患者至少将会增加1倍而成为“新世纪流行性疾病”。临床上常将老年人不明原因房颤诊断为冠心病，笔者回顾性分析在首都医科大学附属北京安贞医院住院并进行冠状动脉造影的房颤患者782例，对心房颤动的病因进行分析，并评价房颤合并不同疾病患者栓塞并发症的发生率。

1资料与方法

1．1研究对象

回顾性分析北京安贞医院1997年1月1日至2005年7月31日收治并被诊断为房颤并进行冠状动脉造影患者的资料，除外可逆性病因的患者。可逆性病因包括：急性心肌梗死，急性心肌炎，未经治疗的甲亢，由于电生理检查、血管造影、起搏器手术、近期心胸外科手术引起的房颤。

1．2研究内容和方法

1．2．1询问患者首次发作房颤的年龄行12导联心电图或动态心电图检查证实的房颤。

1．2．2体检及辅助检查一般生命体征，心血管和呼吸系统检查，血清生化学，心电图，超声心动图和(或)经食管超声心动图及冠状动脉造影，头部CT或MRI，以确定房颤患者合并栓塞、左房血栓等情况。

1．2．3既往用药史抗凝、抗血小板药物的应用情况，包括药物的种类、剂量、不良反应等。有高危因素的房颤均应首选华法令抗凝治疗，保持INR值为2～3，如有药物禁忌或为患者拒绝，则可改用阿司匹林。年龄＜65岁即使无危险因素也应该用阿司匹林，目前阿司匹林的推荐剂量一般为100～325 mg／d。

1．3统计学方法

统计学处理以均数±标准差(χ±s)表示。计数资料用τ检验，计量资料用χ²检验。

2结果

共登记房颤患者858例，其中76例因资料不完整予以剔除，共入选782例。风心病房颤患者273例，占患者总数的34.9％，女性55.1％，男性44.9％；273例中合并冠心病者99例，合并高血压者48例。冠心病房颤患者266例，占34.0％，其中男性患者占82.1％，女性17.9％，合并高血压145例。非风湿瓣膜性心脏病69例，高血压63例，心肌病45例，特发性房颤39例，先天性心脏病17例。风心病房颤患者发病年龄多集中于中年(40～60岁)，占患者总数85.9％，发病年龄为(52.40±5.03)岁，冠心病房颤发病年龄多集中于60岁以上的老年人，占冠心病房颤患者总数的77.4％，发病年龄为(64.30±3.25)岁。风心病患者发生房颤的年龄较冠心病者轻，两者差异具有统计学意义(P＜0.01)。以房颤为首发症状就诊的89例患者中，冠心病仅占12.3％，特发性房颤占43.8％，高血压占31.4％，其他占12.5％。本组患者接受抗凝或抗血小板治疗的比例较高，达79.9％，其中华法令治疗的占37.6％，多为风心病患者，根据INR调节华法令用量，INR值控制2.0～3.0，阿司匹林治疗占42.3％，服用剂量100～300 mg／d。器质性心脏病房颤患者中，脑栓塞的发生率分别为风湿性心脏病5.1％，冠心病2.2％，风心病合并冠心病11.7％，其他类型心脏病2.9％。左房血栓的检出率分别为风湿性心脏病13.9％、冠心病3.1％、风心病合并冠心病15.1％、其他类型心脏病3.3％。风心病房颤患者发生脑栓塞的危险性及左房血栓的检出率较非瓣膜性房颤患者高，两者差异具有统计学意义(P＜0.001)。

3讨论

房颤病因因年龄、性别有差异。在不同年龄组，房颤的主要病因有所不同。本研究中，青年、中年房颤患者的主要病因为风心病，房颤发病年龄多发生于40～60岁，提示房颤的出现常为风心病的中晚期表现。而对于老年患者则以冠心病、高血压更为常见。过去在排除风心病、高血压病及甲亢等常见病因后，常将心房颤动的病因归为冠心病。但在本研究中不明原因的房颤患者仅有12.3％的患者经冠脉造影证实存在冠心病，因此对于房颤患者诊断冠心病仍应谨慎，避免盲目。另外，随着近年来风心病诊疗水平的提高，病死率有所下降，而冠心病发病率逐年增加，风心病患者合并冠心病的比例明显增多。本组患者中经冠状动脉造影证实，风心病合并冠心病的患者达12.6％，且其中76.2％患者没有典型的临床表现和心电图改变。因此，风心病房颤患者，特别是年龄大于40岁者应该警惕合并冠心病的可能。对于此年龄段准备行瓣膜置换手术的风心病患者，笔者建议术前应常规进行冠状动脉造影以筛查可能的冠状动脉病变，在换瓣的同时进行冠状动脉旁路移植术。

本研究还提示以房颤为首发症状的患者中高血压占31.4％，明显高于冠心病(12.3％)；同时在冠心病合并房颤患者中，合并高血压的占54.5％，提示高血压仍然是房颤不可忽视的重要病因。

房颤血栓栓塞并发症主要为体动脉栓塞，其中3／4为缺血性脑栓塞，Framingharn研究中，风心病房颤患者与年龄相匹配的对照组比较，卒中的发生率高17倍。除了风湿性瓣膜病外，非瓣膜病房颤的血栓栓塞情况越发受到重视，非风湿性瓣膜病房颤患者平均每年有5％的患者发生缺血性脑卒中。年龄≥65岁、高血压史、冠心病、糖尿病、左室功能低下、既往栓塞或一过性脑缺血史者、瓣膜病或人工瓣膜置换术者及甲状腺功能亢进为并发栓塞的高危患者。已有的房颤二级预防试验证实了抗凝治疗的安全性和有效性。本组患者的脑栓塞发生率及左房血栓的检出率均较以往报道低，考虑与本组患者接受抗凝或抗血小板治疗的比例较高有关，达79.9％；其中华法令占47.6％，阿司匹林占32.3％。但是风心病房颤患者合并冠心病时，脑栓塞和左房血栓的检出率仍明显升高。绝大多数房颤引起卒中是因左心房附壁血栓脱落而产生脑栓塞所致。左心房附壁血栓形成是脑栓塞的独立危险因素，故对于房颤患者抗血栓或抗血小板治疗应为常规治疗。研究显示在预防脑卒中方面，华法令明显优于阿司匹林，前者降低率中相对危险68％，而后者仅降低21％。

本研究结果表明，在我国风湿性瓣膜病仍是房颤的首位病因，而对于房颤患者诊断冠心病应谨慎。有效合理的抗凝治疗是减少栓塞并发症的重要方法。