糖尿病患者如何预防心肌梗死的再发？

伍汉文

编者按2006年岁末的一天，著名相声大师、表演艺术家、中国新相声的代表人物马季老师在北京辞世。享年72岁。据介绍，身患糖尿病的马老18年前就曾发生过心肌梗死，所幸抢救及时，恢复良好。2006年3月本刊采访了马老，如今，他诙谐幽默的言语犹在耳边，慈祥和蔼的笑容还留在我们的封面上。其人却已驾鹤西去。马老的突然辞世，让无数喜爱他的观众悲痛不已。曾把欢笑送进千家万户的马老，作为快乐的使者，留给我们的是宝贵的精神财富，我们相信马老的艺术生命是永恒的!同时，他的离去也留给我们一个课题——

糖尿病患者容易发生心肌梗死，心肌梗死发作可以导致迅速死亡，亦可因及时治疗而恢复。恢复之后，冠状动脉硬化的病变仍然存在，糖尿病所造成的多种不利因素仍可能使冠状动脉再次梗死缺血，故心肌梗死再发是可能的，而且再发时死亡率很高。那么，应该如何预防糖尿病患者心肌梗死再发呢?

消除血液黏稠浓缩血液黏稠浓缩时运行缓慢，血管容易梗塞。造成血液黏稠浓缩有许多因素：

①血糖濃度高是最常见的因素。如饮食没有节制、输注葡萄糖液、糖尿病治疗不恰当或终止都会使血糖显著升高。故合理和有效地治疗糖尿病是关键，必须把血糖控制在正常或接近正常的水平。另一方面又不能过猛使用降糖药而诱发低血糖，低血糖时可发生低血压，使冠状动脉血液供应欠佳，亦诱发心肌梗死。因此要经常检测血糖，及时调整治疗。②血糖高可致尿中排出的糖和水分增多，故血液有缺水和浓缩倾向。血液浓缩如造成口渴与多饮等代偿作用，可使缺水得以缓解。但是老年人的神经系统比较迟钝，其口渴中枢不敏感，虽失水而无口渴及饮水要求，于是失水及血液浓缩黏稠加重。另一种情况是患者嫌口渴多饮造成夜尿频繁，影响睡眠，于是自动控制喝水量，渴而不饮，致血液浓缩黏稠不断发展，也极易诱发心肌梗死。故适当饮水是必要的。③高脂血症，包括高胆固醇血症和高甘油三酯血症，不但易引发动脉硬化、影响胰岛素作用和脂毒性作用，而且也是增加血液黏稠度的因素。为消除这一不利因素应注意三点：第一是减肥。肥胖患者身体储藏脂肪多，其脂肪的代谢和转运必增多，故高脂血症是常见的。减肥的要领是控制食量、适当体力活动(不作剧烈运动和负重运动)。如无禁忌证可给服二甲双胍。其二是避免高脂饮食。高脂饮食后会升高血脂，尤其是在晚餐或夜宵时进食大量脂肪的危害性最大。身体在晚间分泌促进脂肪堆积因子，故丰盛的晚餐或夜宵最易发胖。其三是服降脂药物，如他汀类、贝特类、菸酸类药物，使血脂下降至安全水平。④高尿酸血症也是不利因素，会损坏血管壁和参与血液黏稠浓缩。应通过饮食调理和降尿酸药使之正常。

控制血压高血压时左心室负荷加重，需要增强心肌收缩方能克服外周血循环的阻力。这就要求心肌费更多的功及要求冠状动脉提供更多的血液供应。若不能满足心肌供血就易发生心肌梗死，故糖尿病患者应积极控制血压。另外，急跑、负重、用力解大便、惊恐、愤怒、工作负担过重、劳累而得不到休息、奋力爬山等都可能引起高血压，应避免。

避免血管痉挛①硝酸甘油、硝酸异山梨酯等可治心绞痛，解除冠状动脉痉挛。中药用丹参滴丸、冠心苏合丸等。②少量饮低度数酒可扩张血管，但长期酗酒对肝、脑有损。③禁止吸烟。④注意保持良好心态。

抗血小板药减少血小板凝集可避免心肌梗死和脑卒中的再次发生，常用药如小剂量阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、噻氯匹啶等，如无禁忌证可长期应用。

消除严重的有症状心律失常用低剂量维持量的胺碘酮可消除严重心律失常，长期用含碘药可能发生甲状腺功能异常，故应定期复查。

抗凝治疗如有深静脉血栓、肺栓塞、左心室附壁血栓、心房颤动、脑血管栓塞等情况，可在用阿司匹林的同时使用华法林抗凝，但需经常监测凝血试验指标。

改善心肌代谢①补充各种维生素：其中必须包括维生素B族和维生素C，每日小剂量口服。②口服肌苷。③口服吗多明，可扩张血管平滑肌，促进冠状动肌侧支循环，减少心肌耗氧，用以治疗心绞痛、高血压性心脏病、心肌梗死及慢性冠状动脉功能不全。④东维力(肉碱、左卡尼汀口服液)可为心脏提供能量，改善心肌缺血，降低心肌梗死死亡率，且能改善高脂血症，提高胰岛素敏感性，有利于糖尿病的治疗。

考虑是否需要作介入(安装冠状动脉内支架)或手术(冠状动脉搭桥)治疗第一次心肌梗死发作4周以后，病情稳定，在初步了解心肌缺血和心功能受损情况后可作冠状动脉造影检查。检查可观察到哪一支动脉有梗死，其梗死的长度与程度如何，看是否需要安装支架或搭桥手术。单支动脉较简单的梗死可选择支架，多支动脉或复杂的梗死更多考虑搭桥。糖尿病患者容易发生复杂的冠状动脉梗死，故风险更大。

症状是一项重要的决定因素。如有心绞痛说明冠状动脉血流欠通畅，如有胸闷呼吸困难则说明冠心病已导致心功能欠佳。若不采取更有效的治疗，例如装支架或搭桥，则可能导致生活质量下降，心肌梗死再发，应及时请专科医师检查和治疗。

(编辑／钟卉)