体制沉疴之患

孙亚菲

“这些天，我心里一阵阵恐慌，不知道哪天我的家人也会被染上‘非典，会被隔离。”张慧昕是北京市珠辰贸易公司的会计，“非典”的迅速扩散让她呆在了家里，年迈的母亲和幼小的女儿都需要她照料。

以前习惯在超市购物的她，改为一大早就去菜市场，买好够家里两三天用的食物储存起来。

“我尽量减少外出，尽量不去人多的地方，否则很可能就把病毒带回了家。”已从清华附小停课在家的女儿被张慧昕限制出门，只是晚饭后获准在小区院内“放风”一小时。

看起来张慧昕对待“非典”有些反应过激，但顾虑随时被威胁着的生命健康这一理由，让她的举动变得可以理解。付出政治上的阵痛，使老百姓的知情权终于得以申张。尽管每天以百计的增长速度让人感觉心惊肉跳，但政府目前所持的真实透明态度，仍旧得到了社会的认可。

国家行政学院杜钢建教授说，政府此举让大家了解了疫情的发展程度，就会以此来提高警惕，加强防范，而不至于像以往一样，即使危险在身边也浑然不知。但是，他仍然警告说：“政府是下了决心要战胜这场瘟疫，但目前的势态已不是短期内所能消除和控制的。回过头来想想，是谁延误了战机？究竟哪个环节出了问题？如何来解决这些问题以防患于未然？这都是值得我们认真思考探讨的。”

“条块分离”造成混乱

“北京的疫情已经很严重了。”新上任的卫生部常务副部长高强，在4月20的新闻发布会上坦承，由于有关部门信息统计、监测报告、追踪调查等方面的工作机制不健全，致使“疫情统计存在较大疏漏，没有做到准确地上报疫情数字”。事实上，中国从4月初“非典”疫情蔓延时，就因统计数字问题招致国际舆论非议。而此前，前卫生部部长张文康，就多次对媒体否认疫情统计上存在问题。高强的表态，可以说是中国官方首次直面舆论质疑，展示出正面应对态度。对此，北京市政府也积极做出回应。北京市委书记刘淇在新闻发布会后第二天的干部大会上，检讨自己“负有领导责任”，并总结了工作中存在着三点明显的不足：信息不畅通，疫情统计数字不准确；工作机制不够健全，防治传染病基础工作薄弱；在彻底切断传染链，控制传染源上措施力度不够。“应该说，领导们的认识是非常到位的，反映了我们公共卫生体系的病因所在。”北京大学公共卫生学院中国卫生政策与管理研究中心胡咏华副主任表示，“非典”疫情中可能存在故意瞒报、漏报的情况，但并非问题的主流，更大原因是有关部门对SARS这种新型传染病认识不足，同时由于卫生系统内有关机制协调不够、运行不畅，造成对信息的收集、处理和管理不力。集中爆发一次大面积的烈性传染病，在历史上看是“小概率事件”，几乎是“百年一遇”，但若一旦发生，就可能带来灾难性的伤害，尤其考验一个国家的公共卫生体系防御能力。据胡咏华介绍，我国的卫生事业建设始自20世纪50年代，是仿照苏联的模式逐步建成的，其特点是按医疗和预防两大体系来构建。从2002年开始，国家就开始打破“苏式模式”的防疫站体系，借鉴欧美等国的经验，把疾病预防和卫生监督分离，前者改革为各地的“疾病预防控制中心”，主要负责公共卫生中的监测、评估、政策制订、应急等事务；而后者则职能行政化，侧重对卫生状况和食品安全等进行监督检查。2002年1月23日，中国疾病预防控制中心（CDC）正式成立，有舆论称，这是中国公共卫生事业发展史上一件“具有里程碑意义的大事，必将对社会方方面面产生深远影响”。至2002年9月，中国已有25个省、市、自治区防疫站完成改组，一个稚嫩的“中央——省——市——县”四级预防控制体系初步建立。尽管防疫站进行分离后职责更清晰，从中央到地方层层“设卡”的模式也看似“完美”，然而事实上，由于各地“疾控中心”的归属问题，造成了关键时刻的运行不畅。一位不愿意透露姓名的学者向中国《新闻周刊》表示，从纵向来看，上一级“疾控中心”和下一级机构是业务指导关系，表面上赋予了上一级一些管理职能，而实际上，下一级“疾控中心”的人事任免、财政拨款等权力，全都归属于地方，从而造成业务指导和行政管理上的条块分割状态。因此，根据自身利益，当地方出现重大疫情时，“疾控中心”首先会向其直接的当地主管部门汇报，然后根据主管部门反馈的态度和要求，再决定是否或如何向上一级机构汇报情况。“这就使得上一级机构收集到的信息，一是晚，二是可能失真。如果处于重大烈性疫情时期，就可能因这种信息系统的缓慢延误，造成非常严重的后果。”这位学者如是说。在横向上，各地“疾控中心”与医院的关系，也阻碍了信息的收集整理。在中国，医疗体系层级结构混乱已为多方诟病。在一个地方，医疗机构的归属多种多样，一般分为五大块：中央部属、省直属、地方分级管理（市、区、县）、企业管辖以及部队（军队武警）直辖。这些医疗机构一般直接对上一级负责，所以，作为地方卫生部门，就无法统计到直属上一级管辖的医院的信息。在4月20日的新闻发布会上，面对记者关于“信息披露缓慢”的质疑，高强做了比较恳切的解释：在北京地区的175家二级以上医院中，各自归属不同，其中还有16家军队、武警所属医院。医院彼此之间缺乏有效的联系，信息互不沟通，资源不能整合，造成疫情统计困难和不准确。

孱弱的疾病防控体系“这次‘非典事件，是我们在为10多年来失策的公共卫生政策买单。”北京大学一位从事卫生经济研究的人士表示，缺乏一个垂直化管理、有准备有活力的公共卫生体系，是致使“非典”控制乏力的原因所在。“究其根源，在于对公共卫生认识不足，是推行分级财政之失。”据了解，中国在1978年之前，有非常完备的公共卫生体系，关键一点在于：国家非常重视公共卫生事业，给予了大量人财物上的保证。国家强有力的保障和支持，使中国不仅在很长时期内避免了发生大规模瘟疫，而且在国际上也塑造了极为良好的形象。中国的公共卫生经验被联合国卫生组织推广到国际上，成为他国竞相效仿的“样板”。

然而，情况在80年代中期发生了改变。当时，国家推行分级财政改革，一些原属中央的单位，其人财物管理权限被划到地方，防疫站正在此列。

这位专家说，由于地方行政首脑们与政绩相连的“经济挂帅”思维，往往重视那些效益好的行业和部门，因此，卫生系统内如医院等有较大投入产出比的单位，往往能得到政府的青睐和关照，而带有公共卫生服务、属“消耗型”的卫生防疫机构，其经费很难得到保证。“这样一个人、财、物、经验都匮乏的机构，如何能经受得起21世纪这场剧烈瘟疫的挑战呢？”“这场炎疫将对北京带来严峻的考验。”WHO成员贝克丹日前谈到中国的SARS状况时，颇有些忧心地指出，中国政府必须加大对那些人力和物力资源都极为匮乏的省份的投入，否则中国将“可能面对史无前例的疫灾”。SARS的迅速蔓延，让国家额外掏出20亿元来应急。中国在公共卫生事业上的投入少、重视不够的恶果正在显现。在中国，2000年的卫生总费用为4763.97亿元，占GDP的不到6％。从1980年起，政府卫生支出逐年下降，20年时间，平均每年下降１个百分点。其间，国家在公共卫生建设上的投入十分有限。2000年以来，中央对西部疾病控制基础建设的财政投资为8亿元，对中部地区的疾控专项拨款为12亿元，CDC一期建设约为6个亿，疫情报告系统建设投入2亿元，平均下来，中央对公共卫生的投入仅为每人2元。捉襟见肘的中国疾病预防控制体系自然十分孱弱。北京市海淀区“疾控中心”的一位人士告知，他们“中心”至成立以来自今仍没有办公地点，一般公务尚无法进行，遑论对疫情进行有效控制。2002年9月，在由CDC组织召开的中国首次“疾控中心主任年会”上，CDC主任李立明总结了当前公共卫生预防控制机构存在的五大问题，第一条就是“经费严重不足”。他还提到疾病监测和信息报告系统运转不畅，对新发传染病缺乏训练有素的应急反应队伍和保障机制，以及缺乏可持续性发展的设备、经费、人员和政策保证等问题。不想这些问题，在此次“非典”战役中，全部被印证。

亟需快速反应的公共应急机制高强在新闻发布会上对中外记者坦承：“卫生部应对突发公共卫生事件准备不足，防疫体系比较薄弱，当非典型肺炎疫情出现后，没有及时对全国的疫情制订统一的收集、汇总、报告制度，要求不明确，指导不得力。”

专家们总结SARS传播的教训时一致表示：建立一个快速反应的公共卫生应急机制，是未来预防重蹈覆辙的必要举措。

中国卫生政策与管理研究中心常务副主任海闻教授表示，国家应该对疾病控制防疫系统进行垂直管理。“我们应该首先明白，政府的职责就在于服务，而公共卫生事关全体公民，需要大量投入，市场之手已经对它失灵。所以，政府当义不容辞承担起责任，建立一套自上而下的管理体系和应急反应机制，切实保证公民健康和社会稳定。”

事实上，国家领导人已经在此问题上达成了共识。SARS爆发后，温家宝、吴仪就多次召开会议，提出建立国家级公共应急机制问题，有关方面的学术探讨和调研正紧锣密鼓地进行。

“公共卫生从中央到地方都比较缺乏，存在不少体制上的问题，但不是一时半会能解决的。”卫生部卫生经济研究所研究员李卫平，长期以来从事卫生体制和经济的研究，曾多次就中国卫生体制中的问题向有关部门、领导提出建议。但她拒绝在此时谈论“敏感”的体制问题，“目前大家都在抢险，怨气比较多，人心浮动，等事后，会有一个认识和反思的过程。”

事实上，她一直在关注着SARS防治的进展状况，并据此提出六项建议：国家建立疾病疫情预警系统的指标体系以及相关的公共财政政策；为迅速控制、医治SARS，国家必须进行紧急财政拨款，医疗机构对SARS患者进行免费医疗救助；建立垂直的公共卫生服务体系的问责制，建立疾病的公共信息系统，政府设定预警的等级，媒体与大众参与等级的监督；国家展开突发公共卫生事件的应急公关，奖励有贡献的医务人员；准确、及时、公开的动态数字报告，有利于恢复消费者和投资者信心；政府在低密度人口的郊区，建立统一的隔离与治疗区。

曾与李卫平合作进行研究的一位学者建议说，中国应当从法律上来保障和完善公共卫生财政政策和应急机制的建立。“譬如美国，设有国家预警系统，情况到了黄色，应该由哪些部门来配合，财政该做出何种预算，到了红色一级警戒线时，国家又应该如何反应，可以调动什么样的资源，等等，都很明确。这些我们都可以借鉴，然后以法律法规把它们确定下来，遇到类似情况就依法执行。”

“这不是一项单一的卫生方面的工程，需要社会多方配套。尤其是要改进政府官员中的一些行为模式。”国家行政学院杜钢建教授指出，要建立一套行之有效的公共预警机制，必须加强新闻媒体、人大会议、民主党派以及社会公众对政府的监督力度。同时，他表示，SARS防治也暴露了中国行政体制上的根本弊端，“已到了非改不可的程度了”。

他把这些弊端总结成四句话：政府权力部门化，部门权力利益化，获利途径审批化，审批方式复杂化。“有利益拼命抢，有责任往上推，都等着最高层来做决定，这样一个不负责任的体制，怎么会不出问题呢？”

不少官员没有对公众负责的意识，一心只对上、对自己的官位负责的心态，也是使疫情得以延误的重要原因。有评论愤怒地表示，SARS之所以造成如此严重的后果，是因为“在僵化陈旧的体制上，还躺着一群昏庸的官僚。”

两名部级高官被同时解职，无疑给中国“官本位”的体制敲响了警种。国务院日前成立了由吴仪任总指挥的防治非典型肺炎指挥部，并派出专门督查组，奔赴各地监督检查疫情，防止地方弄虚作假，敦促各地全力以赴抵抗“非典”。

目前谁也无法预料“非典”还将流行多长时间，但人们有理由相信，在未来的时间里，SARS打下的烙印，必将成为中国行政体制改革的一股推动力。

这之于发展中的中国来说，未尝不是一件好事。