如何正确识别和治疗心律失常

江时森

心律失常是指心律起源部位或心搏频率与节律或冲动传导等任意一项出现了异常。正常情况下，心脏跳动的激动起源于窦房结，它位于右心房，相当于最高一级“司令部”，它有独特功能，具有自动节律性；正常情况下，频率有一定范围，每分钟60—100次／分(成人)，其节律基本规则，其冲动传导有固定途径。冲动先传播到左、右心房，然后再经过房室结(相当于二级“司令部”)和心室内正常传导途径(相当于三级“司令部”)以一定的速度传播到左、右心室。这种心律称为正常窦性心律。凡偏离这种正常心律的心脏搏动都属于心律失常。它可由心脏内冲动发生或传导不正常或两者同时失常所引起。不正常的心律，既可整齐，也可不整齐、不规则。正常人也可能一段时间内出现某些心律失常，然而严重的心律失常来势凶猛，时间短暂，如抢救不及时和不恰当常危及生命，故正确识别和治疗心律失常至关重要。

一、明确病因，正确分类

心律失常可见于各种类型的器质性心脏病，其中以冠心病、高血压、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病为多见，尤其常常发生在心力衰竭和心肌梗死时。发生在基本健康者或自主神经功能失调者中的心律失常也不少见。其他病因还有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、肠腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。部分病因不明。

心律失常根据不同情况可分为：①异常窦性节律，包括窦性心动过速，窦性心动过缓，窦性心律不齐和窦性游走节律。②冲动形成障碍，包括起源于心房的：房性早搏、心房扑动、心房颤动、房性心动过速；起源于交界区的：交界处逸搏、交界处节律；起源于心室的：室性早搏、室性心动过速、心室扑动、心室颤动等。③冲动传导障碍：窦房阻滞，房室传导阻滞(含I°、Ⅱ°、Ⅲ°)，右束枝阻滞，左束枝阻滞，室内阻滞。④冲动起始和传导障碍：预激症候群、阵发性室上性心动过速，窦房结功能不全等。

二、正确认识严重心律失常

严重心律失常是指危及生命的、需紧急处理的心律失常。常见的严重心律失常有过速性心律失常和过缓性心律失常。

1过速性心律失常

(1)心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动是最严重的异位性心律，发生时心室丧失有效的整体收缩能力，对血液循环的影响等于心室停止搏动。心室扑动时，心室可能有快而微弱，但是无效的收缩；而颤动时则各部分的心肌发生更快而不协调的乱颤动，根据颤动的粗细，暴露的心室表面形态可像一团在蠕动的蚯蚓，或显示细微纹状的颤抖。心室扑动是室性心动过速与心室颤动之间的过渡型，可与心室颤动先后或交叉出现。

(2)室性心动过速室性心动过速绝大多数发生在有严重心肌损害的病例，加上发作时心房与心室的收缩失去了正常关系，影响排血功能较大，故常引起严重的血压下降、休克或肺水肿等表现。少数室性心动过速患者并无其他明显的心脏病症状，而发作时的心率又不太快，则可能症状较轻。

(3)室上性心动过速严格地讲，室上性心动过速不属于恶性心律失常范畴，有时尽管发作时间较长，但不至于影响生命。室上性阵发性心动过速常见于无器质性心脏病的人，其发作时限可由几秒钟至几个小时或几天，常突然起始并突然终止。发作可由于情绪激动，突然用力，疲劳或饱餐所引起，但亦常无明显的诱因。

2过缓性心律失常主要包括：高度房室传导阻滞、完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征。

三、出现心律失常应做哪些检查

心律失常，人皆有之，出现心律失常并不可怕，但应及时就医。

1心电图检查心律失常性质的确诊大多要靠心电图，心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据，它可对心律失常做出正确判断。但缺点是瞬间记录，很多心律失常不易捕捉到。

2动态心电图对发作短暂的，心电图检查又不易捕捉到的心律失常可做动态心电图检查。它通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，可分析自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并可评估治疗效果。

3心脏超声检查和心脏X线检查它们可帮助检查有无心脏肥厚、心腔扩大、心脏瓣膜病和心功能状况，对查出心律失常病因和进行合理治疗有重要价值。

四、合理治疗心律失常

1病因治疗出现心律失常，切忌乱投医、乱用药。心律失常的治疗应包括发作时的治疗与预防发作的治疗。除病因治疗外，尚可分为药物治疗和非药物治疗。病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能(如纠正冠状动脉狭窄、心功能不全)，以及去除导致心律失常发作的其他诱因(如电解质失调、药物不良副作用等)。

(1)一旦诊断为严重心律失常，应立即住院治疗，切不可麻痹大意，错过治疗时机，后悔莫及。应到技术条件好，有专科特长的医院治疗，切不可盲目求医，轻信所谓“神医”的“祖传秘方”，结果不但经济损失，而且也得不到有效治疗。

(2)心室扑动和心室颤动的治疗需争分夺秒，用电除颤复律，即用一定量电流通过扑动或颤动的心脏，先使心脏细胞除极，继而使其均匀一致复极，进而恢复有规律的协调一致的收缩。

(3)室性心动过速：治疗药物包括利多卡因、心律平、胺碘酮、美西律等。

(4)缓慢心律失常：治疗药物包括异丙肾上腺素、阿托品等。2心脏起搏治疗(1)临时心脏起搏：适用于急性窦房结功能不全、急性高度房室传导阻滞者。一般应用经股静脉或锁骨下静脉右心室行心脏起搏，观察7—10天，自主心律恢复后可拔除。

(2)永久心脏起搏：其指征为高度房室传导阻滞，完全性房室传导阻滞，窦房结功能不全伴有黑隙，昏厥或心功能不全者，或心脏停搏大于2.5秒者。植入方法是选用头静脉或颈外静脉插入起搏电极导管。安装永久心脏起搏器需一定临床经验。

五、可以治愈的心律失常

由于科学技术的发展，下列心律失常可以治愈。如预激症候群、阵发性室上性心动过速。用射频消融术可以成功治疗此类心律失常，这也为快速心律失常的治疗开辟了一条新的途径。其方法是用高频电流发生装置，连接于普通心内电极导管上，将心内电极导管置放在某一所需部位，给予合适能量输出，造成所需部位的组织的损伤，达到治疗目的。

六、心律失常患者的生活

心律失常患者能否参加体育活动?可以参加什么样的体育活动?其原则和其他心脏病患者一样取决于患者的心功能状态，心功能好的活动量大些，心功能差的活动量小些，心功能极差的则应先卧床治疗。少数心律失常病人比较特殊，即心律失常的发生明显和运动有关，那么这部分病人的运动应予以限制。心律失常患者的活动方式以等张运动为宜，如走路、跑步、跳舞、太极拳、骑自行车等，不宜作等长运动，如举重等。心律失常病人的饮食宜忌须考虑基础心脏病。如高血压心脏病合并心律失常者，饮食应低盐，这样有利于控制血压。心律失常本身对饮食要求除了缺钾病人需要补充含钾丰富的食物外，并无特殊要求。