健康减重 从膳食开始

近年来，我国居民中，超重肥胖的患病率呈持续上升趋势，超重肥胖已成为影响我国居民健康的重大公共卫生问题。为规范我国肥胖症临床诊疗，为患者提供个性化诊疗方案，并不断提高医疗机构肥胖症诊疗同质化水平，提升肥胖症治疗效果，改善长期预后，国家卫生健康委办公厅印发了《肥胖症诊疗指南（2024年版）》，本刊特邀专家对指南中的医学减重膳食方法进行详细解读。

肥胖症作为慢性疾病中的独立病种及多种慢性疾病的重要致病因素，是我国第六大致死致残主要危险因素。肥胖症是心血管疾病的独立危险因素。肥胖症患者常合并动脉粥样硬化、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、心肌病等，使得心血管意外风险显著增加。其机制与肥胖症患者常合并高血压、血脂异常、机体炎症反应、胰岛素抵抗等相关。减重治疗可作为肥胖症患者降低心血管事件发生风险的有效干预措施。

一、肥胖症的诊断标准

1.肥胖症的定义

世界卫生组织（WHO）将肥胖症定义为对健康产生不良影响的异常或者过度脂肪蓄积。

2.肥胖症的诊断标准

基于体质指数的诊断标准：

体质指数（BMI）是评估全身性肥胖的通用标准，该指数应用身高对体重进行校正，以减少身高因素对肥胖症评估的影响，其计算方式为：体重（千克）除以身高（米）的平方。

研究显示，一般人群 BMI与体脂比具有良好的相关性，并可反映肥胖症相关疾病的患病风险。

我国成年人群的标准：

◎低体重状态：BMIlt;18.5千克/米2。

◎正常体重：18.5千克/米2≤BMIlt;24千克/米2。

◎超重：24千克/米2≤BMIlt;28千克/米2。

◎肥胖症：BMI≥28千克/米2。

为指导临床诊疗，需要对肥胖症的程度进一步分级。根据肥胖症国际分级标准及亚洲人群特征，以及本指南专家组的讨论共识，建议：

◎轻度肥胖症：28.0千克/米2≤BMIlt;32.5千克/米2。

◎中度肥胖症：32.5千克/米2≤BMIlt;37.5千克/米2。

◎重度肥胖症：37.5千克/米2≤BMIlt;50千克/米2。

◎极重度肥胖症：BMI≥50千克/米2。

肥胖症治疗的主要目的在于减少蓄积在体内过多的脂肪，降低肥胖症相关疾病的发生风险，缓解或改善已合并的肥胖症相关疾病和精神心理异常，提高肥胖症患者的健康水平和社会适应能力。

肥胖症治疗有多种手段，主要包括：行为心理干预、运动干预、临床营养治疗、药物治疗、外科手术治疗，以及中医药治疗等。其中，临床营养治疗是肥胖症综合治疗的基础疗法，指在临床条件下对肥胖症采取特殊营养干预措施的总称，包括个体化营养筛查、营养状况评定、营养诊断、制订营养干预计划，并在一定时期内实施与监测。

过多摄入高能量、高脂肪、高糖、低膳食纤维的食物和饮料，通过刺激神经中枢摄食神经元，引发进食过量、进食行为不规律及缺乏身体活动等均可导致肥胖症。保持营养均衡的饮食，合理摄入蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等营养素，有助于降低肥胖症发生风险。

二、常用医学减重膳食方法

医学减重膳食是为了满足肥胖症患者的基本能量需求和减重需求而采取的调整营养素比例的膳食方式。目前，常用的医学减重膳食主要包括限能量饮食、高蛋白饮食、轻断食模式、低碳水化合物饮食等方式。这些膳食方法各有特点，超重肥胖者应在临床营养师的指导和临床监测下进行个性化选择。

1.限能量饮食

在限制能量摄入（日常饮食能量减去30%）的基础上，营养素比例符合平衡膳食的要求。适用于各类人群。

临床应用：显著减轻体重及降低体脂量，改善血脂及胰岛素抵抗，降低动脉粥样硬化发生的风险，可长期施行。

局限性：需长期改变生活习惯，孕期、儿童、青少年应满足生育及生长发育的营养需求。

专家解读

虽然“少吃”是实现这一目标的直观方式之一，但限制能量摄入并非简单粗暴地减少食物的量，而是要科学地调整膳食结构，确保在减少能量摄入的同时，仍能获得足够的营养素来维持身体的正常机能和健康。

每日的基础能量需求通常根据性别、年龄以及身体活动水平等因素来估算。一个中等身体活动量的成年男性，其基础能量需求在2500千卡左右，而相同条件下成年女性在2000千卡左右。将日常饮食总能量减少30%，计算出限制后的能量摄入量，男性大约为1750千卡，女性大约为1400千卡。想要达到此目标，应做到以下几点：

◎选择低能量密度食物，如蔬菜、水果、全谷物、瘦肉和低脂奶制品。

◎控制高能量食物的摄入，如油炸食品、含糖饮料和甜点等，减少脂肪和添加糖的摄入。

◎合理分配三餐能量，避免某一餐能量摄入过多或过少，建议早餐占总能量的25%～30%，午餐占30%～40%，晚餐占30%～35%。

◎注意烹饪方式，选择蒸、煮、炖等烹饪方法，减少油炸和油煎。

◎增加膳食纤维摄入，促进肠道健康，提高饱腹感。

2.极低能量饮食

极低能量饮食每日仅摄入600～800千卡能量，保持蛋白质和碳水化合物的最低需要量。

临床应用：适用于重度肥胖患者短期内快速减重治疗，短期内快速体重降低，改善糖代谢。

局限性：仅短期应用，不适于长期应用，而且需要在专业医疗机构的营养师指导下进行，防止营养不良及低代谢发生。

专家解读

◎在实施极低能量饮食时，需保持蛋白质和碳水化合物的最低需要量。

◎蛋白质是极低能量饮食中的重要组成部分，建议为0.8～1.5克/千克体重。选择优质蛋白质来源，如鱼虾、鸡蛋、豆制品等。

◎碳水化合物的摄入量建议在60～100克。应以低血糖生成指数的复杂碳水化合物为主，如全麦制品、糙米、燕麦等。避免精制糖和高糖食物，如含糖饮料、含添加糖的糕点等。

◎脂肪摄入量应严格控制。减少动物脂肪和饱和脂肪酸的摄入，如黄油、奶油等。优先选择橄榄油、坚果等富含不饱和脂肪酸的食物作为脂肪来源。

◎非淀粉类蔬菜和水果的能量密度较低，而且含有丰富的维生素、矿物质、膳食纤维等，可优先选择。

3.高蛋白饮食

高蛋白饮食指每日蛋白质摄入量超过20%、不高于35%的膳食模式。高蛋白饮食适用于肾功能正常而且需要短期快速减重的伴有糖脂代谢异常的人群。

临床应用：有助于快速减重。保护肌肉组织及用于减重后体重维持。

局限性：不建议长期应用，并要检测肾功能变化。

专家解读

在摄取蛋白质的时候，要注意选择合适的食物种类和数量。动物性食物，包括瘦肉、鱼、蛋、奶制品的蛋白质，以及豆制品的蛋白质，所含的氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当，容易被人体吸收利用，称为优质蛋白质。在摄入蛋白质时，应优先选择这些食物。不要单一依赖于某一种蛋白质来源，应多样化选择。

需要注意的是，选择高蛋白饮食要求肾功能正常。蛋白质代谢产生的废物（如尿素、肌酐等）需要通过肾脏过滤排至体外。对于肾功能正常的人群，适量的高蛋白饮食通常不会对肾脏造成损害，但对于肾功能不全者，高蛋白饮食会增加肾脏的负担，导致肾功能进一步减退。只有在肾功能正常的情况下，身体才能有效地处理高蛋白饮食带来的代谢废物，避免对肾脏造成损害。同时，不建议长期应用高蛋白饮食，并应在应用过程中监测肾功能变化。

4.轻断食模式

轻断食模式也称间歇性断食，一般采用5+2模式，即1周中5天相对正常进食，其他2天（非连续）则摄取平常1/4的能量（男性600千卡/天，女性500千卡/天）的膳食模式。各类有减重需求的人群可根据耐受情况长期应用。

临床应用：有效减少体脂；调节血糖、血脂；改善胰岛素敏感性；延缓衰老及降低肿瘤发生风险。

局限性：不建议长期应用，并要检测肾功能变化。

专家解读

实施轻断食，应坚持以下膳食原则：

碳水化合物 不建议在断食日全面禁止碳水化合物的摄入，应选择血糖生成指数低的食物，如燕麦、糙米等。

蛋白质 选择优质蛋白质，如鱼、虾、去皮鸡肉、鸡蛋、牛奶等。

脂肪 尽量减少脂肪的摄入，减少烹调用油，选用低脂食物。如用少油或无油的烹调方法，用低脂鸡肉代替红肉，以豆制品代替动物肉类。

矿物质 减少食盐摄入，采用低盐的烹调方法；适量食用富含钙、镁的食物，如脱脂牛奶、坚果等。

维生素 适量摄入富含维生素的食物。如富含B族维生素的全谷物，富含维生素C的蔬菜、水果。

5.低碳水化合物饮食

低碳水化合物饮食的碳水化合物供能比一般在20%～40%，lt;20%为极低碳水化合物饮食。这种方法适用于肥胖/超重、代谢性疾病（2型糖尿病、脂肪肝）风险人群等短期应用。

临床应用：在短期、快速降低体重中优于其他饮食方法，有一定卫生经济学效益。

局限性：难以长期坚持，并应检测酮体生成情况，预防酸中毒的发生，糖尿病患者应加强监测，谨慎应用。

专家解读

多项研究表明，低碳水化合物饮食确实可以有效降低体重。其原理在于限制碳水化合物摄入后，身体首先会利用储存的糖原供能，糖原分解会释放结合的水分子，使体重初步下降。并且，身体缺少碳水化合物这一主要能量来源时，会增加脂肪分解来提供能量，脂肪分解产生的酮体可为器官供能，实现脂肪消耗和体重降低。

低碳水化合物饮食在短期快速减重方面有优势。开始这种饮食后的短时间内，因糖原储备减少和水分丢失，体重下降显著。其允许摄入较多蛋白质和脂肪，这些食物在胃内排空时间长，能抑制与食欲相关激素的分泌，减少食物摄入，使体重更快下降。从代谢角度看，短期低碳水化合物饮食会使胰岛素水平下降，有利于脂肪分解。

采用低碳水化合物饮食，应注意：一是长期过度限制碳水化合物摄入易导致膳食纤维及B族维生素摄入不足，而且过多摄入动物脂肪和蛋白质可能会增加心血管疾病的发生风险。二是可能会导致酮症酸中毒，尤其在无医疗监督下过度限制碳水化合物。应监测酮体生成情况，预防酸中毒的发生。三是该方法难以长期坚持，大部分人在达到健康体重后不需要长期坚持低碳水化合物饮食。

6.低脂饮食

低脂饮食的脂肪供能比一般在20%～25%，或全天脂肪摄入量低于50克。这种饮食方式适用于超重肥胖、合并脂代谢异常的代谢性疾病患者。

临床应用：减少总能量摄入，尤其是饱和脂肪酸摄入，易于动员体脂肪，短期体重有效下降。

局限性：注意防止精制碳水化合物或添加糖的过量应用。

专家解读

想要实现低脂饮食，应做到以下几点：

◎选择全谷物，如糙米、燕麦、全麦面包等。少吃含油脂高的主食，如油饼、油条等。

◎每天至少摄入500克新鲜蔬菜，其中绿叶菜应该占一半。注意烹调方式，避免油炸或使用大量的沙拉酱。

◎选用低脂肪的鱼虾或禽类等。避免吃煎炸类食物等。

◎应选择低脂或脱脂牛奶。

◎注意烹调油的用量，每天不要超过20克。选择用油量少的烹调方式，如拌、蒸、煮、炖等；少吃或不吃油炸食品，如油饼、油条；选用植物油，并经常变换种类。坚果类的摄入量每天不超过10克。

7.代餐饮食

代餐饮食是一种为了满足成年人控制体重期间一餐或两餐的营养需要，专门加工配制而成的控制能量的食品。它们通常具有低能量、高膳食纤维、易饱腹的特点。

临床应用：有助于降低肥胖、糖尿病、血脂异常、肠癌等的发生风险，控制能量密度，减重期间有更好的依从性，有助于长期减重。

局限性：完全用代餐替代正常饮食会降低生活质量，并应在医疗监督下预防营养缺乏导致的营养不良。

专家解读

选择和使用代餐饮食时应注意的事项：

首先应选择正规产品，确保代餐产品是正规品牌并来自正规渠道，避免“三无”产品。

其次要选择能量低、饱腹感强的代餐，能有效地控制食量和摄入的能量，进而控制体重。

此外，在选购代餐时，应仔细阅读营养标签，确保其营养均衡、全面。看产品配料表，优先关注排在前三位的成分。

需要注意的是，代餐只是辅助手段，应以代餐的形式实现限能量饮食。长期完全依赖代餐可能导致营养不良，不建议完全依赖代餐，而是作为饮食计划的一部分，每天替代1～2餐。如果在使用代餐过程中出现不适，如持续的饥饿感、疲劳、头晕等，应及时咨询医生。

在采用上述医学减重膳食时应注意，虽然这些饮食方案可能在短期内帮助减轻体重，但目前还没有足够的研究证据来显示它们长期食用对健康的影响。没有一种饮食方案适合所有超重肥胖者。每个人的代谢状态和整体健康状况各不相同，在开始减重饮食计划之前，应在临床营养师或专业人员的指导下进行。