输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗较大肾输尿管结石的临床疗效及对并发症的影响

摘要：目的" 比较输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗较大肾输尿管结石的临床疗效及对并发症的影响。方法" 选取2020年6月-2023年6月铅山县人民医院收治的较大肾输尿管结石患者60例为研究对象，根据随机数字表法将其分成对照组和观察组，每组30例，对照组行经皮肾镜碎石术，观察组行输尿管软镜碎石术。比较两组手术指标（手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、住院时间）、应激反应指标[中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）]、炎症反应[白细胞介素-10（IL-10）、C反应蛋白（CRP）和白细胞计数（WBC）]和并发症（输尿管水肿、血尿、肾包膜下血肿）发生率。结果" 观察组手术时间长于对照组，术中出血量、留置导尿管时间、住院时间短于对照组（Plt;0.05）。术后24 h，观察组nGAL、MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组（Plt;0.05）。观察组IL-10、CRP及WBC水平均低于对照组（Plt;0.05）。观察组并发症发生率低于对照组（Plt;0.05）。结论" 输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗较大肾输尿管结石的临床疗效都较好，但输尿管软镜碎石术对患者手术创伤更小，术后应激反应程度以及并发症发生率低，不会给患者带来较强的损伤或炎症反应。

关键词：输尿管软镜碎石术;经皮肾镜碎石术;肾结石;应激反应;炎症反应

中图分类号：R692.4" " " " " " " " " " " " " " " " " 文献标识码：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.01.018

文章编号：1006-1959（2025）01-0101-05

Clinical Efficacy of Flexible Ureteroscope and Percutaneous Nephrolithotripsy in the Treatment"of Larger Renal and Ureteral Calculi and its Influence on Complications

ZHENG Jiren

（Urology Department of Yanshan County People's Hospital， Yanshan 334500， Jiangxi， China）

Abstract： Objective" To compare the clinical efficacy and complications of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of large renal and ureteral calculi. Methods" A total of 60 patients with large renal and ureteral calculi admitted to Yanshan County People′s Hospital from June 2020 to June 2023 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， with 30 patients in each group. The control group underwent percutaneous nephrolithotripsy， and the observation group underwent flexible ureteroscopic lithotripsy. The operation indexes （operation time， intraoperative blood loss， indwelling catheter time， hospitalization time）， stress response indexes [neutrophil gelatinase-associated lipocalin （NGAL）， superoxide dismutase （SOD）， malondialdehyde （MDA）]， inflammatory response [interleukin-10 （IL-10）， C-reactive protein （CRP） and white blood cell count （WBC）] and the incidence of complications （ureteral edema， hematuria， renal subcapsular hematoma） were compared between the two groups. Results" The operation time of the observation group was longer than that of the control group， and the intraoperative blood loss， indwelling catheter time and hospitalization time were shorter than those of the control group （Plt;0.05）. At 24 h after operation， the levels of nGAL and MDA in the observation group were lower than those in the control group， and the level of SoD was higher than that in the control group （Plt;0.05）. The levels of IL-10， CRP and WBC in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion" The clinical efficacy of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of large renal and ureteral calculi is better， but flexible ureteroscopy lithotripsy has less surgical trauma， lower postoperative stress response and lower incidence of complications， and will not bring strong damage or inflammatory response to patients.

Key words：Ureteroscope; Percutaneous nephrolithotripsy; Renalcalculi; Stress reaction; Inflammatory response

肾结石及输尿管结石指的是尿酸、草酸、钙、胱氨酸等晶体物质异常聚积在肾脏及输尿管所导致的一种泌尿系疾病。在泌尿系统疾病中，较大肾输尿管结石属于常见的多发病，以草酸钙结石最为常见，男性的发病率高于女性，临床表现为血尿、腰痛等不适症状[1]。较大肾输尿管结石不仅会损害肾脏功能，还可损害尿路，甚至会增加泌尿肿瘤的风险性[2]。临床针对较大肾输尿管结石以手术治疗为主，常用手术有开放取石手术、腹腔镜下取石手术、经皮肾镜碎石手术、输尿管软镜碎石手术等[3]。开放取石手术与腹腔镜下取石手术因创伤比较大与恢复比较慢，基本较少用于肾及输尿管上段结石的治疗之中。经皮肾镜碎石手术具有快速清石、疗效确切等特点，成为肾及输尿管上段结石常用治疗方法之一，但缺点是采用硬镜进入肾部容易损伤肾盂或肾实质，通道较为单一，难以应对多发性肾结石[4]。输尿管软镜碎石手术中采用的输尿管软镜的柔韧性好，可主动弯曲，能逆行自然腔道进入肾盏、肾盂，利于检查操作与碎石操作，加上钬激光的应用，治疗效果比较好[5，6]。基于此，本研究选取2020年6月-2023年6月铅山县人民医院收治的较大肾输尿管结石患者60例为研究对象，比较输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗较大肾输尿管结石临床疗效及对并发症的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料" 选取2020年6月-2023年6月铅山县人民医院收治的60例较大肾输尿管结石患者作为研究对象，按照随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组男19例，女11例，年龄25～62岁，平均年龄（43.57±10.25）岁。病程6个月～8年，平均病程（3.26±0.98）年。结石直径1.0～3.0 cm，平均直径（2.02±0.18）cm。结石位置：肾盂16例，上盏7例，中盏4例，下盏3例。观察组男18例，女12例，年龄24～61岁，平均年龄（44.39±9.30）岁。病程5个月～8年，平均病程（3.25±0.81）年。结石直径1.0～2.8 cm，平均直径（1.98±0.22）cm。结石位置：肾盂15例，上盏8例，中盏4例，下盏3例。两组性别、年龄、病程、结石直径及位置对比，差异无统计学意义（Pgt;0.05），有可比性。所有患者及家属均对本次研究内容知情，并已自愿签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准" 纳入标准：①单侧肾结石;②能耐受手术，无手术禁忌证;③无心脑血管疾病;④无肾脏肿瘤或泌尿系统外伤。排除标准：①合并基础疾病者;②合并肝肾功能障碍者;③合并输尿管狭窄者;④合并输尿管梗阻者;⑤合并肾下盏结石者;⑥临床资料不完整者;⑦中途转院或退出研究者。

1.3方法

1.3.1对照组" 选择经皮肾镜碎石手术进行治疗。先给予患者全身麻醉或腰硬联合麻醉，协助其采取截石体位，然后进行常规消毒，铺无菌巾;选用输尿管硬镜置入患者的尿道，然后顺着输尿管的间嵴找到患侧的输尿管，再插入F5型号的输尿管导管逆行至肾盂，用于注水造人工肾积水，便于肾穿刺造瘘，同时防止结石碎块进入输尿管;接着将输尿管镜退出，将F18导尿管留置好，妥善地固定好导尿管与输尿管导管。协助患者采取俯卧体位，垫高肾区腹部，使患侧的腰背部呈现低拱形，并与手术台面保持30°;然后消毒铺巾，在穿刺区域内粘贴用于收集结石与冲洗液的集液袋;准备工作完成后，对患侧肾脏行超声检查，选取目标肾盏，在超声引导下用18G穿刺针穿刺至目标肾盏，以排出针芯流出尿液为成功标准，然后导入、固定安全导丝，应用筋膜扩张器沿着导丝扩张至F16，并留置好Peel-away鞘开通经皮肾通道。沿着导丝导入输尿管硬镜至肾盂，找出结石，应用钬激光碎石，冲洗出碎结石，留置引流管。术后持续48 h抗菌治疗，术后3 d复查。

1.3.2观察组" 选择输尿管软镜碎石手术进行治疗。先全身麻醉或腰硬联合麻醉，采取截石体位，常规消毒，铺无菌巾;使用输尿管硬镜经尿道进镜，检查尿道与膀胱，进行排查膀胱病变与尿道狭窄;然后沿着输尿管找到患侧的输尿管口，检查其开口情况，再导入至患侧的输尿管之内，观察、扩张输尿管，逆行至输尿管肾盂或上端，留置超滑导丝，然后退出硬镜;使用输尿管软镜鞘沿着超滑导丝导入输尿管内，退出导丝，再经输尿管软镜鞘开通尿道外口-肾盂通道，再经镜鞘导入输尿管软镜;通过输尿管软镜全面观察肾盏与肾盂，找出结石，明确其大小、数量、位置，然后接通钬激光碎石机，调整好软镜的镜头与碎石机的光纤角度，开始操作碎石，击碎结石至2 mm以下，然后使用冲洗液将结石碎块冲洗出来，结束后对患者的肾盏、肾盂进行检查，无异常后留置双J管;术后同样抗菌治疗48 h，术后3 d复查。

1.4观察指标

1.4.1手术指标" 记录手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、住院时间。

1.4.2应激反应指标" 术前及术后24 h检测血清应激反应指标，包括中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA），抽取空腹静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附法测定[7]。

1.4.3炎症反应" 于术前、术后分别检测两组患者的炎症指标，包括白细胞介素-10（IL-10）、C反应蛋白（CRP）和白细胞计数（WBC）。其中IL-10、CRP可通过静脉血全自动生物化学分析仪测定;WBC则需通过全自动血细胞分析仪检测[8]。

1.4.4并发症" 肾结石术后患者可能出现输尿管水肿、血尿、肾包膜下血肿等并发症，统计两组患者术后并发症发生率。

1.5统计学方法" 用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，行t检验;计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组各项手术指标比较" 观察组手术时间长于对照组，术中出血量、留置导尿管时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表1。

2.2两组应激反应指标比较" 观察组术后24 h NGAL、MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表2。

2.3两组炎症反应指标比较" 观察组术后24 h IL-10、CRP及WBC水平均低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表3。

2.4两组并发症发生率比较" 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.829，P=0.000），见表4。

3讨论

较大肾输尿管结石的发病机制复杂，与感染、机体代谢异常、不良饮食习惯、尿路梗阻等有关，大量草酸、尿酸、磷酸铵镁等物质在肾脏中沉积，形成结石[9]。手术是治疗较大肾输尿管结石的主要方法，传统开放性手术创伤大、出血多、术后恢复慢、并发症发生率高，已逐渐被临床淘汰[10]。近年来，微创碎石技术发展迅速，利用微创腔镜碎石已成为主流方法。经皮肾镜碎石术是目前肾结石的主要术式之一，通过建立经皮微创通道，置入肾镜进行碎石取石，可获得较高的结石清除率[11]。但经皮肾镜碎石术也存在一定缺点，术中需要变换体位，对呼吸循环系统有一定干扰，且需要经皮穿刺，对肾实质造成损伤，影响术后肾功能的恢复，增加机体应激反应程度，延缓了术后康复速度[12]。输尿管软镜碎石术是一种新型微创手术，能够借助人体自然腔道，置入输尿管软镜，直接达到肾盏部位，且镜头灵活可旋转，能够多方位移动和弯曲，达到硬镜无法触及的部位，同时软镜的分辨率高，手术视野清晰，配合钬激光光纤，碎石效果好，直接清除较大结石，残留细小结石可自行排出，达到确切的碎石疗效。因此，输尿管软镜碎石术具有创伤微小、结石清除率高、术后恢复快等优点[13]。但输尿管软镜碎石术有严格的手术适应证，仅适用于直径≤2 cm的结石。因此，经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术两种术式各有利弊，对于较小的结石以输尿管软镜碎石术效果更好，能在更小的创伤下达到清除结石的效果[14]。对于直径gt;2 cm的结石，若行输尿管软镜碎石术，会明显延长手术时间，而行经皮肾镜碎石术能在短时间内碎石成功，提高手术效果[15]。

本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，术中出血量、留置导尿管时间、住院时间短于对照组，观察组并发症发生率低于对照组（Plt;0.05），提示输尿管软镜碎石术后患者创伤更小。分析其原因，经皮肾镜碎石手术在手术治疗前首先要建立经皮肾通道，但无论哪种穿刺角度，肾盏穿刺通道的建立必须经过肾实质，而肾实质的血供丰富，这一操作导致患者出血量增加，且为了检查每一个肾盏和肾盂，术中都将不可避免地变动经皮肾镜的角度，在改变经皮肾镜角度时，会牵拉肾实质，进一步加大经皮肾通道肾实质段的损伤，若处理不当，甚至会引起肾实质裂伤，进一步加大出血量[16，17]。输尿管软镜碎石术中输尿管软镜镜体相对纤细、柔软，若无特殊情况，仅会因实际操作中留置输尿管通道鞘时，对输尿管黏膜造成轻微擦伤，导致少量出血;或在碎石过程中结石移位，套石篮的应用引起肾盂黏膜少量出血[18]。总体而言，肾盂黏膜及输尿管黏膜血供不如肾实质丰富，因此输尿管软镜碎石术治疗肾结石出血量相对较少。经皮肾镜碎石手术在手术过程中需要建立肾实质通道，手术后须留置肾造瘘管，虽然能够有效减少尿外渗的发生，但需要在无尿液外渗的前提下才能拔除导尿管，增加了患者的住院天数。而输尿管软镜碎石术在正常情况下并不会造成肾盂、输尿管的损伤，因此无尿外渗的可能，通常在手术1～2 d内可以拔除导尿管，所以住院时间较短[19]。同时，术后24 h，观察组NGAL、MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组（Plt;0.05），提示输尿管软镜碎石术后患者应激反应较小。分析认为，输尿管软镜碎石术治疗时可以保留硬镜的特征，通过输尿管的天然生理通道进行治疗，还能融入输尿管软镜的柔软性和可弯曲性，对于不同输尿管节段的结石具有更好的控制性，同时对患者的肾不会造成实质性的损伤，能够有效降低手术创伤的应激性。此外，术后24 h，观察组IL-10、CRP及WBC水平均低于对照组（Plt;0.05），提示输尿管软镜碎石术后患者炎症反应较小。分析认为，经皮肾镜碎石术对患者的泌尿系统的损害更大，导致术后并发症更多，炎症反应更加强烈。而在输尿管软镜治疗当中自然腔道的内部操作可以减少输尿管以及周围组织的损伤，可降低感染率，因此治疗更加安全，可快速地减轻炎症因子的水平，促进患者康复。

综上所述，输尿管软镜与经皮肾镜碎石术对较大肾输尿管结石均有良好效果，但输尿管软镜碎石术的创伤更小，术后并发症发生率低，恢复快，对于较大肾输尿管结石可优先选择。

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收稿日期：2023-12-01;修回日期：2023-12-14

编辑/成森

作者简介：郑继仁（1989.9-），男，江西铅山县人，本科，主治医师，主要从事泌尿外科临床工作