瘢痕疙瘩术后放疗的疗效及影响因素分析

[摘要]"目的"探讨瘢痕疙瘩术后不同时间开始20Gy/5次大分割放疗的疗效并分析影响疗效的因素。方法"选取2021年1月至2023年6月于郑州大学第五附属医院接受术后20Gy/5次放疗方案的76例患者作为研究对象，共计瘢痕疙瘩100处，根据是否复发将瘢痕疙瘩分为有效组（n=79）和复发组（n=21）。定期随访并记录患者放疗后的治疗效果、不良反应发生情况，采用多因素Logistic分析瘢痕疙瘩患者复发的影响因素。结果"多因素Logistic回归分析发现术后放疗时间、瘢痕切口长度与治疗后复发有关，术后7h内放疗是治疗后复发的独立危险因素（ORgt;1，P=0.022），瘢痕切口≤5cm是治疗后复发的独立保护因素（ORlt;1，P=0.028）。结论"手术切除结合大分割放射治疗防治瘢痕疙瘩复发有效，术后7～48h放疗的复发率相对最低。

[关键词]"瘢痕疙瘩；放射治疗；复发；疗效

[中图分类号]"R619.6；R815.2""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.003

Analysis"of"the"efficacy"and"influencing"factors"of"radiotherapy"after"keloid"surgery

ZHOU"Xiaoxiao，"WU"Dongmei，"TIAN"Yulong，"DUAN"Qingyuan，"LI"Minjie

Department"of"Radiotherapy，"the"Fifth"Affiliated"Hospital"of"Zhengzhou"University，"Zhengzhou"450052，"Henan，"China

[Abstract]nbsp;Objective"To"explore"the"efficacy"of"hypofractionated"radiotherapy"at"different"time"intervals"after"surgery"for"keloid，"and"to"analyze"the"factors"affecting"the"efficacy."Methods"A"total"of"76"patients"who"underwent"20"Gy/5"postoperative"radiotherapy"regimen"in"the"Fifth"Affiliated"Hospital"of"Zhengzhou"University"from"January"2021"to"June"2023"were"selected"as"study"subjects，"and"a"total"of"100"keloids"were"divided"into"effective"group"（n=79）"and"recurrence"group"（n=21）."Regular"follow-up"and"record"of"the"patients"after"radiotherapy"treatment"effect"and"adverse"effects，"and"multivariate"Logistic"was"used"to"analyze"factors"of"recurrence"in"keloid"patients."Results"Multivariate"Logistic"regression"analysis"found"that"postoperative"radiotherapy"time"and"scar"incision"length"were"related"to"recurrence"after"treatment，"radiotherapy"within"7h"of"surgery"was"an"independent"risk"factor"for"recurrence"after"treatment"（ORgt;1，"P=0.022），"and"scar"incision≤5cm"was"an"independent"protective"factor"for"recurrence"after"treatment"（ORlt;1，"P=0.028）."Conclusion"Surgical"excision"combined"with"hypofractionated"radiotherapy"is"one"of"the"effective"measures"to"prevent"and"treat"keloid"recurrence，"though"keloids"on"the"trunk"may"need"more"effective"treatment"options."The"recurrence"rate"of"radiotherapy"initiated"7-48h"after"surgery"is"relatively"the"lowest，"and"it"is"worthy"of"clinical"promotion"and"application.

[Key"words]"Keloid;"Radiotherapy;"Recurrence;"Efficacy

瘢痕疙瘩（keloid，KD）是常见的良性皮肤肿瘤，可能是由于成纤维细胞功能亢进，导致组织过度增殖，胶原排列紊乱，创面异常愈合而形成的非恶性局部侵袭性皮肤肿瘤[1]。KD发病机制复杂，可能生长多年并侵略性扩散，目前治疗KD非常困难，单纯手术切除后其复发率高达45%～100%，复发后瘢痕可能较以前更严重[2]。KD常伴有瘙痒和疼痛，重要部位特别是头部和颈部区域KD可导致容貌改变，患者会因此产生较重的心理负担，进而降低生活质量[3-5]。研究表明，放疗治疗较高生物有效剂量（biological"effective"dose，BED）比较低BED方案更有效地降低KD的复发率[6]，但有关放疗方案的选择仍有较多差异。此外，影响放疗疗效的因素尚未达成共识。因此，本研究旨在探讨KD术后不同时间开始大分割放疗的疗效及影响因素，为KD患者治疗提供参考。

1""对象与方法

1.1""研究对象

选择2021年1月至2023年6月于郑州大学第五附属医院接受放疗KD切除术76例患者作为研究对象，其中，男25例，女51例；无家族史者41例，有家族史者35例；单发者58例，多发者18例。纳入标准：①术前临床诊断和术后病理均诊断为KD；于本院放疗科行术后电子线放疗的患者；②采用20Gy/5次方案进行放疗；③在1周内完成规定剂量放疗者；④治疗结束后有至少12个月完整随访资料者。排除标准：①因各种原因未能完成放疗或拒绝放疗者；②既往接受过放疗的患者；③手术后不能直接缝合而需植皮者；④随访期间数据记录质量差，资料不完整者。所有患者均签署相关知情同意书。本研究经郑州大学第五附属医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：KY2023104）。

1.2""治疗方法

所有患者均采用先手术切除瘢痕组织，后给予电子线放射治疗，其中胸部KD均采用手术切除联合减张缝合。KD术后放疗由放疗科医生、放疗物理师、放疗技术人员设计并实施，调整患者体位使照射靶区尽量保持在同一平面，照射野为KD手术切口（包括缝线、针眼）外扩1.0～1.5cm。使用合金挡铅保护未照射区域，标记照射野区域，并于皮肤表面放置组织补偿物5mm，将组织补偿物与照射区皮肤尽量紧密结合。采用直线加速器（瑞典Elekta"Synergy公司）进行电子线放疗，所有患者选用6MeV电子线源皮距照射技术，并于1周内完成放疗，并嘱咐患者每次放疗后予以皮肤消毒换药，避免发生伤口感染。15个病灶于放疗前已接受过醋酸曲安奈德（批准文号：国药准字H33020762，生产单位：浙江仙琚制药股份有限公司，规格：5ml∶50mg）5ml、复方倍他米松（批准文号：国药准字J20140160，生产单位：先灵葆雅公司，规格：1ml∶5mg∶2mg）1ml或其他药物皮损内注射治疗。

1.3""随访及评估指标

所有患者随访时间最少满12个月，随访截止至2024年6月，随访12～42个月。治疗后12个月内每3个月随访1次，12个月后每年随访1次，采用微信、电话及门诊复查相结合的方式进行，随访内容包括疗效、皮肤不良反应发生情况等指标。复发指切口部位出现KD的任何疼痛瘙痒等的征象[7]。

1.4""统计学方法

采用SPSS"26.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（"）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的数据以中位数（四分位间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用秩和检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。Logistic多因素分析影响疗效的因素。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""不同部位KD治疗情况

100处KD全身分布情况为头颈部41处、躯干51处，四肢8处。KD复发21例，复发率21%，复发距放疗结束时间3～42个月，位于耳部的34处KD效果最好，复发率2.94%。腹部KD治疗效果最差，复发率46.15%。见表1。

2.2""KD放疗后复发的影响因素分析

两组家族史（c²=4.571，P=0.033）、KD部位（c²=8.012，P=0.018）、瘢痕切口长度（c²=4.002，P=0.045）、术后放疗时间（c²=6.944，P=0.031）的比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）。将4个因素纳入Logistic多因素回归分析结果显示，术后≤7h放疗（OR=5.436，95%CI：1.276～23.167，P=0.022）是治疗后复发的独立危险因素，瘢痕切口≤5cm（OR=0.249，95%CI：0.072～0.860，P=0.028）是治疗后复发的独立保护因素，见图1。

2.3""急性放射损伤和晚期放射损伤发生情况

照射野内1级或2级急性色素沉着、皮肤瘙痒、疼痛共发生35例，主要发生在放疗后3个月内。1级晚期皮肤色素沉着、减退或皮肤硬化共发生22例，发生在放疗后3～6个月或更长时间内。

3""讨论

KD治疗方式较为多样，手术、注射糖皮质激素、浅层X线、钴源等均曾被用于KD的治疗，但单一方法治疗效果不理想，复发率较高[8]。KD现多采用综合治疗以最大限度减少KD的复发，KD切除后行辅助放射治疗是治疗的有效选择。本研究全部患者采用电子线放疗，随访过程中未发现照射部位深处组织的放射性损伤。主要是因为电子线具有更优越的放射物理学特性，对深部组织和器官有较好的保护作用，具有安全可靠的特点。一项Meta分析推荐BED10"28.8Gy方案行术后电子线放疗[6]。本研究全部患者采用目前较成熟的电子线大分割放疗方案20Gy/5次，BED10为28Gy，KD治疗效果与既往研究结果一致[9]。更高单次剂量治疗可引起继发性恶性肿瘤，更多分割次数的治疗会反复暴露切口引起感染，本方案避免这些不良反应的发生，表明该治疗方案对KD具有较理想的疗效。

目前，KD术后放疗时机尚未达成共识，在手术后伤口愈合过程中，未成熟的成纤维细胞在手术后24h内产生不稳定胶原纤维对辐射比其他纤维更敏感，目前临床患者多在24～48h内放疗。本研究术后7h内放疗是治疗后复发的独立危险因素，但有临床研究认为术后≤7h放疗可进一步降低复发率[10]。既往研究表明伤口边缘的成纤维细胞实际上在伤后4d左右开始迁移到伤口基质的凝块中，这可能为KD手术后至术后4d或更长时间的辅助放疗打开窗口，并可避免辐射对伤口愈合的影响[11]。

目前较有争议的是瘢痕切口大小对KD疗效的影响[12]，本研究结果表明较大的瘢痕切口长度是KD复发的独立危险因素。本研究随访时发现具有较大切口的KD复发主要表现为原切口局部隆起，伴瘙痒或刺痛，主要发生在切口末端区域。这些较大KD的复发可能与电子射线的物理性质有关，照射野大小对深度剂量有影响，随着照射野增大，中心轴处因散射而损失的电子会被照射野周边的散射电子所补偿，而照射野边缘部位的能量可能不足，从而引起瘢痕切口末端区域的复发。同时，深度剂量一般随照射野增大而增大，直至照射野增大到深度剂量不再随照射野增大而增加时，因过长而不足够平整的切口两端的电子线最大剂量深度可能较瘤床位置浅，所以疗效较差[13]。可见，对较大KD的治疗，需要重点关注切口两端的治疗效果，并需要开展更适宜较大病灶的新技术。

本研究存在一定局限性：本研究为单中心回顾性研究，数据结果可能存在偏倚。综上，术后7～48h进行电子线放射治疗有助于预防KD复发。手术切除联合20Gy/5次大分割放疗是预防KD复发的有效措施之一，但是躯干部位的KD不能达到根治效果，尚需寻找更合适的治疗方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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[3] WANG"J"C，"FORT"C"L，"HOM"D"B."Location"propensity"for"keloids"in"the"head"and"neck[J]."Facial"Plast"Surg"Aesthet"Med，"2021，"23（1）："59–64.

[4] ILORI"E"O，"CAMPBELL"S"R，"SMILE"T"D，"et"al."Adjuvant"intensity-modulated"radiotherapy"improves"out-comes"for"resected"complex"keloids[J]."JAAD"Case"Rep，"2022，"25："47–52.