亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合肋缘下腹横肌平面阻滞在机器人辅助根治性膀胱切除术患者中的应用效果

摘要 目的：探讨亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合肋缘下腹横肌平面阻滞（STAPB）对机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC）患者镇痛效果、应激反应、苏醒质量及情绪的影响。方法：选取宝鸡市人民医院于2023年8月—2024年2月行RARC的70例患者，按照随机数字表法分为对照组（给予常规麻醉联合STAPB，35例）和研究组（给予亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合STAPB，35例），比较两组临床指标。结果：两组患者术后疼痛数字分级评分法（NRS）评分随着时间变化呈降低趋势，且研究组NRS评分均低于对照组（Plt;0.05）；在术前（T0）、手术开始后10 min（T1）、拔管后5 min（T2），两组DBP先降低后升高，T1、T2时研究组DBP高于对照组；研究组SBP先降低后升高，对照组SBP先升高后降低，T1、T2时研究组SBP低于对照组；两组HR先升高后降低，T1、T2时研究组HR低于对照组（Plt;0.05）；研究组苏醒相关时间均短于对照组，拔管后15 min、30 min的Steward苏醒评分表评分高于对照组（Plt;0.05）；术后3 d两组患者焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分均降低，各项炎症因子水平均升高，研究组低于对照组（Plt;0.05）；两组患者术后并发症总发生率相比，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论：RARC患者使用亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合STAPB，可减轻机体应激反应和炎症反应，缓解焦虑抑郁症状，苏醒质量较高，且有一定安全性，临床应用效果较好。

关键词 艾司氯胺酮；肋缘下腹横肌平面阻滞；机器人辅助根治性膀胱切除术；镇痛效果；应激反应；苏醒质量

中图分类号 R614 R737.14 文献标识码 A 文章编号 2096-7721（2025）01-0053-07

Effect of subanesthetic dose of esketamine combined with subcostal transversus abdominis plane block in patients undergoing robot-assisted radical cystectomy

YAN Anjun， CHEN Zhifu， MA Yafang

（Department of Anesthesiology， Baoji People’s Hospital， Baoji 721000， China）

Abstract Objective： To investigate the effects of subanesthetic dose of esketamine combined with subcostal transversus abdominis plane block （STAPB） on the analgesic effect， stress response， awakening quality， and mood of patients undergoing robot-assisted radical cystectomy （RARC）. Methods： 70 patients who underwent RARC in Baoji People’s Hospital from August 2023 to February 2024 were selected and divided into the control group （conventional anesthesia combined with STAPB， n=35） and the study group （subanesthetic dose of esketamine combined with STAPB， n=35） using a random number table， and the clinical indicators of the two groups were compared. Results： The postoperative pain numerical rating scale （NRS） scores showed a decreasing trend over time in both groups， and the scores of the study group were lower than those of the control group （Plt;0.05）. At the preoperative period （T0）， 10 minutes after the start of the operation （T1）， and 5 minutes after extubation （T2）， the diastolic blood pressure （DBP） decreased and then increased in both groups. At T1 and T2， the DBP in the study group was higher than that in the control group. Systolic blood pressure （SBP） in the study group initially decreased and then increased， whereas in the control group it initially increased and then decreased. At T1 and T2， the study group showed lower SBP than that of the control group. In both groups， the heart rate （HR） initially increased and subsequently decreased， it was lower in the study group than the the control group at T1 and T2 （Plt;0.05）. The awakening-related time was shorter in the study group， and at 15 and 30 minutes after extubation， the study group got higher Steward’s Awakening Scale scores than the control group （Plt;0.05）. At 3 d after surgery， both groups had lower scores on the self-rating depression scale （SDS） and self-rating anxiety scale （SAS） and increased levels of various inflammatory factors， while it was lower in the study group than that in the control group （Plt;0.05）. There is no statistically significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The use of subanesthetic dose of esketamine combined with STAPB can reduce the stress response and inflammatory response， alleviate the anxiety and depression， and obtain a higher quality of awakening in RARC patients， with a certain degree of safety and an effective clinical application.

Key words Esketamine; Subcostal Transverse Abodominis Plane Block; Robot-assisted Radical Cystectomy; Analgesic Effect; Stress Response; Quality of Awakening

膀胱癌是临床常见的泌尿外科恶性肿瘤，多发生于男性，病因主要与长期接触化工产品、吸烟史相关，临床主要症状为血尿、腹下疼痛等，严重影响患者正常生活，威胁患者生命健康，需及时采取手术治疗[1-2]。机器人辅助根治性

膀胱切除术（Robot-assisted Radical Cystectomy，RARC）因手术视野好、创伤小、可达到开放手术同等效果等优势已成为临床常用术式[3-4]。临床实践表明，因膀胱处于盆腔深处，患者常需采取Trendelenburg体位以保证手术视野开阔，呼吸、神经系统功能可能受到影响，麻醉风险较高，术后复苏困难。临床采取常规麻醉联合肋缘下腹横肌平面阻滞（Subcostal Transverse Abodominis Plane Block，STAPB）有一定效果，其中常规麻醉可作用于中枢神经，快速发挥镇痛、镇静效果，STAPB可对皮节之间T6～T10感觉神经起到阻滞作用，在上腹壁手术中应用广

泛[5]。艾司氯胺酮是可调节认知功能和情绪、去甲肾上腺素和脑内多巴胺水平的氯胺酮右旋异构体，有抗焦虑、抑郁作用，还可作用于特异受体，阻滞钙离子流入，降低神经元传导作用和兴奋性，最终发挥镇痛、麻醉作用，但临床关于其联合STAPB应用于根治性膀胱切除术患者的研究较为浅显[6-7]。故本研究选取70例RARC，评价亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合STAPB的临床应用效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取宝鸡市人民医院于2023年8月—2024年2月行RARC的70例患者，根据随机数字表法分为对照组（行常规麻醉联合STAPB）和研究组（行亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合STAPB），每组35例。纳入标准：①符合《中国非肌层浸润性膀胱癌治疗与监测循证临床实践指南（2018年标准版）》[8]中膀胱癌相关内容，影像学检查发现膀胱内有异常肿块、结石，尿液分析癌细胞、红细胞、白细胞等异常；

②有明确手术指征，影像学及病理组织检查确诊；③临床资料齐全；④符合《麻醉实践指南》[9]

Ⅰ～Ⅲ级；⑤TNM分期[10]为T2～T4；⑥患者及家属均知悉并同意研究相关内容。排除标准：①合并心功能不全；②合并神经系统疾病；

③合并精神类疾病；④合并凝血功能异常。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性（见表1）。

1.2方法

1.2.1手术方法 患者术前均常规禁饮食6～12 h。患者行RARC（如图1），进行全身麻醉，取头低足高平卧位，于脐上2 cm实施12 mm腹正中纵切口，建立气腹，压力设置为14 mmHg，将腹腔镜置入纵切口位置套管（12 mm），术中分别于脐和髂前上棘水平中点位置、脐水平左侧腹直肌旁（直视条件下）、左腹外侧2号臂8～10 cm处（直视条件下）置入8 mm Trocar，连接机器人1、2、3号臂；于右腹直肌旁距离右侧肋缘下gt;2 cm部位（直视条件下）及右侧髂前上棘内上方距离1号臂gt;6 cm部位置入12 mm Trocar，作为辅助孔1、2。女性患者切除膀胱、尿道、子宫、宫颈前盆腔脏器，根据肿瘤侵犯情况可选择性保留阴道前壁，放置导尿管，引流尿液至体外，缝合切口，术毕。男性患者切断前列腺下尿道和膀胱两条输尿管，输精管切断并结扎，最后清除干净被肿瘤侵犯的膀胱、精囊、前列腺，取一段小肠作为新膀胱，把尿道和两条输尿管连接，逐层缝合，术毕。

1.2.2麻醉方法 对照组给予常规麻醉，使用丙泊酚乳状注射液2 mg/kg（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133360）、苯磺顺阿曲库铵注射液0.2 mg/kg（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20203696）、枸橼酸舒芬太尼注射液0.5 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20205068）诱导麻醉，肌松满意后插管，与麻醉机连接，保持呼吸频率12次/分钟，潮气量8 mL/kg，使用七氟醚1～2 MAC（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20213735）、注射用盐酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200）维持麻醉，用药剂量依据患者术中情况调整。

研究组给予亚麻醉剂量艾司氯胺酮，即术前5 min在对照组基础上使用盐酸艾司氯胺酮注射液0.2 mg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336）单次静脉注射，对照组给予同剂量生理盐水。两组术后镇痛均使用静脉镇痛泵。

两组均给予STAPB。患者取仰卧位，从肋下缘将超声探头斜向置于上腹壁，向剑突处靠近至腹直肌，向肋下缘外侧移动探头，留存腹直肌边缘区域条件下，进针，方向从内侧到外侧，确认腹直肌、腹内斜肌、腹横肌筋膜位置，注入20 mL 0.375%浓度的盐酸罗哌卡因注射液（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20173027），观测药物扩散情况，对侧重复上述操作。

1.3观察指标 ①镇痛效果：使用疼痛数字分级评分法（Numeric Rating Scale，NRS）[11]评价两组患者术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h疼痛评分，分值范围为0～10分，评分越高表示疼痛越剧烈。②心血管应激反应：观察并记录两组患者术前（T0）、手术开始后10 min（T1）、拔管后5 min（T2）的DBP、SBP、HR水平。③苏醒质量：记录两组患者自主呼吸恢复、拔管、苏醒、定向力恢复时间，使用Steward苏醒评分表[12]评价两组患者拔管后15 min、30 min苏醒质量，分值范围为0～6分，评分越高表示苏醒质量越高。④负性情绪：使用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[13]评价两

组患者术前及术后3 d负性情绪，评分范围均为0～80分，评分越高表示负性情绪越严重。⑤炎

症因子：于术前及术后3 d采集患者3 mL空腹静脉血进行离心，参数设置为4500 r/min，时间15 min，分离血清，使用酶联免疫吸附试验检测IL-8、TNF-α、IL-6。⑥术后并发症：观察并记录两组患者术后并发症发生情况，如幻

觉/噩梦、恶心/呕吐、头晕/嗜睡、认知功能障

碍等。

1.4统计学方法 本研究采用SPSS 26.0进行数据处理分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）的形式表示，进行t检验；计数资料以例数（百分比）[n（%）]的形式表示，进行 χ2检验；Plt;0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1镇痛效果 两组患者术后NRS评分随着时间变化而降低，研究组NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表2。

2.2心血管应激反应 T0时两组患者DBP、SBP、HR比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；在T0～T2各时间点，两组患者DBP先降低后升高，T1、T2时研究组DBP均高于对照组；对照组SBP先升高后降低，研究组先降低后升高，T1、T2时研究组SBP均低于对照组；两组HR先升高后降低，T1、T2时研究组HR均低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表3。

2.3苏醒质量 与对照组相比，研究组自主呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间、定向力恢复时间更短，拔管后15 min和30 min的Steward评分更高，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表4。

2.4负性情绪 术前两组患者SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；术后3 d两组患者SAS、SDS评分均降低，且研究组评分低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表5。

2.5炎症因子 术前两组患者IL-8、TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；术后3 d两组患者IL-8、TNF-α、IL-6水平均升高，研究组水平低于对照组（Plt;0.05），见表6。

2.6并发症 对照组患者术后分别出现恶心/呕吐2例、头晕/嗜睡1例、认知功能障碍2例，并发症总发生率14.29%（5/35），研究组患者术后分别出现幻觉/噩梦1例、恶心/呕吐2例、

头晕/嗜睡2例、认知功能障碍1例，并发症总发生率17.14%（6/35），两组患者并发症总发生率相比，差异无统计学意义（χ2=0.108，P=0.723）。

3 讨论

RARC通过高精度机械臂和三维视觉系统进行手术，更便于外科医生精确操作，作为一项应用于膀胱癌患者的微创技术，可在治疗疾病的同时尽量保留患者生理正常功能，维持术后正常生活质量[14-16]。临床RARC患者采取常规麻醉联合STAPB，发挥镇痛、镇静作用，但麻醉深度控制较为困难，容易导致患者出现心血管应激反应，术后恢复期较长，且对于麻醉师经验要求较高，故需采取其他更为安全有效方式，以期达到更好麻醉效果。

本研究结果显示，两组患者术后NRS评分均随时间变化呈降低趋势，对照组均低于研究组，提示亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合STAPB镇痛效果更好。杨海燕等人[17]对烧伤植皮患者使用亚麻醉剂量艾司氯胺酮的研究结果显示，两组NRS评分随时间变化整体呈降低趋势，且观察组均低于对照组，这与本研究结果内容相似。分析原因在于，采用亚麻醉剂量艾司氯胺酮可快速达到有效浓度，及时提供镇痛、麻醉效果，麻醉剂量较少还可以降低对于患者认知功能影响，副作用较小，有利于患者术后意识快速恢复，联合STAPB局部给药可以阻断腹部神经分支，减少大脑传递疼痛信号数量，可进一步缓解疼痛并降低手术区域组织和炎症损伤[18]。对照组患者采用常规麻醉联合STAPB，主要通过吸入、静脉注射麻药发挥快速诱导和维持麻醉作用，丙泊酚、芬太尼等药物快速进入血液循环，可通过血脑屏障，结合中枢神经特定受体，快速产生催眠、镇静作用[19]。

临床实践表明，亚麻醉剂量艾司氯胺酮在不会导致深度麻醉的情况下可提供较好的镇痛、镇静效果，增强患者机体内源性镇痛系统作用[20]。本研究结果显示，在T0～T2各时间点两组患者DBP先降低后升高，T1、T2时研究组高于对照组，对照组SBP先升高后降低，研究组先降低后升高，T1、T2时研究组低于对照组，两组HR先升高后降低，T1、T2时研究组低于对照组，对照组术后3 d SAS、SDS评分及各项炎症因子水平低于研究组。万幸等人[21]

对亚麻醉剂量艾司氯胺酮在无痛胃肠镜检查患者的应用结果中显示，采用亚麻醉剂量艾司氯胺酮麻醉的患者DBP、SBP、HR水平更为稳定，即表明亚麻醉剂量艾司氯胺酮可减轻患者心血管应激反应，维持血流动力学稳定，与本研究结果相似。分析主要机制为，艾司氯胺酮可降低交感神经系统活性，致使血管扩张，调节血压水平，还可直接作用于血管平滑肌，使得血管舒张，促进一氧化氮释放和内皮功能改善，改善血压；艾司氯胺酮还可作用于心脏细胞，改变电生理性质，延长动作电位时程，调节心率，另可抑制心脏细胞内钙离子通过，发挥降低心肌收缩能力，减轻心血管氧化应激作用，减轻机体炎症反应，维持患者临床生命体征稳定；此外亚麻醉剂量艾司氯胺酮可对中枢神经系统多种神经递质发挥调节作用，有利于缓解焦虑、抑郁症状。故临床医生可对亚麻醉剂量艾司氯胺酮在多种手术麻醉中的作用效果进行深入研究，以期为其临床广泛应用提供

参考。

本研究结果显示，研究组苏醒相关各项时间短于对照组，拔管后15 min、30 min的Steward评分高于对照组，分析原因在于，艾司氯胺酮半衰期较短，患者术后可更快从麻醉苏醒，且相比于常规麻醉，其对于胃肠道、中枢神经系统影响及呼吸抑制作用较小，患者术后认知功能恢复较快，苏醒过程中可保持较好的呼吸状态，更有利于术后恢复，苏醒质量评分较高。本研究中两组术后并发症发生率相比，差异无统计学意义，可能与艾司氯胺酮剂量少，对机体影响较小有关。

综上所述，RARC患者使用亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合STAPB，可减轻机体应激反应和炎症反应，缓解焦虑、抑郁症状，苏醒质量较高，且有一定安全性，临床应用效果较好，可应用推广。本研究不足之处在于，样本量较少且缺乏对于机体免疫相关指标的研究，导致结果可能存在一定偏倚，后续可纳入更多样本量，做阶梯段浓度分析，深入探究艾司氯胺酮联合STAPB的效果。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：闫岸军负责设计论文框架，起草论文，数据收集，统计学分析，绘制图表；马亚芳负责实验操作，研究过程的实施；陈治富负责论文修改，拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-07-17

编辑：张笑嫣

基金项目：陕西省重点研发计划项目（2021SF-265）

Foundation Item： Key Ramp;D Plan Project of Shaanxi Province （2021SF-265）

通讯作者：马亚芳，Email：18191796760@163.com

Corresponding Author： MA Yafang， Email： 18191796760@163.com

引用格式：闫岸军，陈治富，马亚芳.亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合肋缘下腹横肌平面阻滞在机器人辅助根治性膀胱切除术患者中的应用效果[J].机器人外科学杂志（中英文），2025，6（1）：53-59.

Citation： YAN A J， CHEN Z F， MA Y F. Effect of subanesthetic dose of esketamine combined with subcostal transversus abdominis plane block in patients undergoing robot-assisted radical cystectomy [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2025， 6（1）： 53-59.